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1、第五章 胃 癌Gastric Cancer南方医院肿瘤中心郑 航南方医院肿瘤中心病例1男性, 38岁,无症状和体征,胃镜普查时发现胃窦部黄豆大小的糜烂 区,活检病理报告低分化腺癌.术后三十年,现健在.南方医院肿瘤中心病例2男性, 62岁，上腹部无规律隐痛,无放射痛.PE:左锁骨上淋巴结肿大,2cm大小,质硬,固定,上腹部可及边界不清肿块,质中偏硬.剖腹探查发现腹腔广泛性转移,无法切除,半年后死亡.南方医院肿瘤中心病例3女性, 35岁，下腹部隐痛不适,消瘦.PE:下腹部包块，B超发现卵巢11cm肿块,以卵巢癌诊断入院.进一步检查,胃镜检查发现原发灶为胃癌. 给予化疗和生物治疗.存活一年左右.南方
2、医院肿瘤中心上述病例告诉我们什么? 我们的问题：1.胃癌究竟有无典型临床表现？如何诊断与治疗。2.什么是胃癌危险因素，如何预防？预后取决于那些? 一.概述二.病因三.病理四.临床表现五.辅助检查六.诊断七.并发症 八.治疗九.预后十.预防胃 癌南方医院肿瘤中心一 概述南方医院肿瘤中心胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，腺癌占95%。 是人类癌症死亡的主要原因。全球每年新确诊病例约 90 万人， 死亡 70 万人 ，有色人种发病率较白人高，男女比例 为23:1。具有明显的地域性，日本、中国、欧洲、俄 罗斯为高发区，其次为 南美地区，而北美地 区少见。 2/3在发展中国家。南方医院肿瘤中心Copyright
3、 2005 American Cancer SocietyAge-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.世界胃癌年龄调整发病率南方医院肿瘤中心我国胃癌发病现状每年新发病人数约每年新发病人数约4040万人万人男性女性中国胃癌每年新确诊患者达 40 万多， 约 占 全球的 42 ，死亡 30 万 ，在恶性肿瘤死 亡中第一位。青海、宁夏、甘肃等西北地区和江苏省、山 东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等 东南沿
4、海地区为胃癌高发区。临床特点：三高：发病率高；转移率高；死 亡率高。三低，早诊断率低，2cm易癌变；残胃炎 毕氏式胃切除术后15年；恶性贫血胃体有显著萎缩者；少数胃溃疡。南方医院肿瘤中心癌前病变 较易转变成癌组织的病理组织 学变化：肠化与不典型增生胃粘膜肠化：肠型粘膜替代胃粘膜小肠型：完全肠化大肠型：不完全肠化 4、遗传因素 胃癌有明显家庭聚集现象，由于遗传物质 造成对致癌物易感性增强。 南方医院肿瘤中心癌前状态 癌前病变癌前病变亚硝酸盐亚硝酸盐饮食饮食遗传因素遗传因素幽门螺幽门螺 杆菌杆菌 (HP)(HP)吸烟吸烟胃癌胃癌 危险因素危险因素WHOWHO已将已将HPHP作为作为 类致癌物类致癌
5、物烟熏、腌制食品在胃内转化烟熏、腌制食品在胃内转化 为硝酸盐，与胃癌相关为硝酸盐，与胃癌相关流行病学调查，胃癌发病流行病学调查，胃癌发病 具有家族聚集倾向具有家族聚集倾向 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃息肉胃息肉 残胃炎残胃炎 少数胃溃疡少数胃溃疡三 病理南方医院肿瘤中心 好发部位好发部位胃窦（胃窦（58%58%）、贲门（）、贲门（20%20%）胃体（胃体（15%15%）、全胃或大部胃（）、全胃或大部胃（7%7%） 大体分型大体分型 早期胃癌：早期胃癌：限于粘膜层和粘膜下层，不论有否淋巴结转移限于粘膜层和粘膜下层，不论有否淋巴结转移。 进展期胃癌：进展期胃癌：浸润达肌层或浆膜，也称中晚期胃癌
6、。中期浸润达肌层或浆膜，也称中晚期胃癌。中期侵入肌层者；晚期侵及浆膜层或浆膜层外。侵入肌层者；晚期侵及浆膜层或浆膜层外。大体形态见胃镜检查小胃癌：小胃癌：1cm1cm内 内 微小胃癌：小于微小胃癌：小于0.5cm0.5cmI I型：息肉样型型：息肉样型 15%15%IIII型：浅表型型：浅表型 75%75%IIaIIa：隆起浅表型 ：隆起浅表型 IIbIIb：平坦浅表型 ：平坦浅表型 IIcIIc：浅表凹陷型 ：浅表凹陷型 IIIIII型：溃疡型型：溃疡型 10%10%早期胃癌早期胃癌I I型：息肉样型型：息肉样型IIIIII型：溃疡型型：溃疡型IIcIIc型：浅表凹陷型型：浅表凹陷型IIbI
7、Ib型：平坦浅表型型：平坦浅表型IIaIIa型：隆起浅表型型：隆起浅表型进展期癌 Borrmann分型 I型 息肉型 蕈伞型 不多见 II型 溃疡型 常见III型 溃疡浸润型 最常见 IV型 弥漫浸润型 皮革状胃(Linitis plastica)南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心4.组织病理学 根据腺体的形成和粘液分泌能力 管状腺癌 乳突状腺癌粘液腺癌：胶质癌南方医院肿瘤中心印戒细胞癌4.组织病理学 根据细胞分化程度：高分化中分化低分化南方医院肿瘤中心胃腺癌的 镜下改变管状腺癌南方医院肿瘤中心乳头状胃腺癌南方医院肿瘤中心不同类型的 胃粘液腺癌胶质癌南方医院肿瘤中心胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒
8、细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌南方医院肿瘤中心5 侵袭与转移（一）直接蔓延扩散至相邻器官。 （二）淋巴道转移：局部，远处如左锁骨上 淋巴结(Virchow)(Virchow)与预后相关（三）血行转移：64.2%，肝 肺 胰 肾上腺 骨 肾 脾 脑 皮肤 （四）腹腔种植转移：28.6%，卵巢（ Krukenberg瘤） 膈肌 肠 腹壁 胆 道南方医院肿瘤中心胃的解剖结构及局部淋巴引流四 临床表现南方医院肿瘤中心早期胃癌：无症状、无体征（病例1表现） 进展期胃癌：症状：上腹痛，（病例2表现）腹痛可急可缓，餐后更甚，或疼痛持续；胃纳差，厌食，体重减轻。 早饱感(虽感饥饿，稍一进食即感饱胀
9、不适):胃壁受累。南方医院肿瘤中心由肿瘤部位相关症状或转移造成的特殊症状：咽下困难：贲门癌累及食道下端恶心呕吐：胃窦癌，幽门梗阻 黑粪、呕血、贫血：溃疡型癌 咳嗽、呼吸困难、胸水：转移至肺累及胸膜 右上腹疼痛、黄胆、腹水、腹胀：肝与腹膜受累持续性上腹剧痛放射至背部：侵入胰腺下腹疼痛：卵巢转移Krukenberg瘤（病例3表现）南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心体征：上腹部肿块、压痛、肝大、腹水，Virchow淋巴结，质硬不活动；(病例2体征） 肛指：直肠膀胱间凹陷触及架板样肿块阴道指检：两侧卵巢肿大， Krukenberg瘤，伴阴道出血。 (病例3体征） 南方医院肿瘤中心伴癌综合征血栓性静脉炎(
10、Trousseau征)：反复发作性 黑棘皮病：皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋皮肌炎 膜性肾病 南方医院肿瘤中心实验室检查五 辅助检查南方医院肿瘤中心贫血：长期失血，营养缺乏，50%缺铁性溶血 。CEA、CA199、CA242 、CA724对胃癌诊断 和复发有一定意义，但特异性差，对胃癌早期 诊断意义不大。粪便隐血试验：约30患者持续阳性，且在临 床症状前6-9个月出现，可辅助诊断。分子病理标志检查：Her-2、 P53、 VEGF、EGFR、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等 病理检查病理检查-金标准金标准南方医院肿瘤中心X线钡餐检查五 辅助检查南方医院肿瘤中心 气钡双重对比法、压迫
11、法 低张造影技术 采用高密度钡粉，有利发现微小病变。南方医院肿瘤中心价廉、方便、进展期诊断率90%。早期胃癌 局限性浅的充盈缺损(I、IIa)边界清楚，基底广，表面呈颗粒状。 龛影(IIc、III)；边缘不规则呈锯齿状，向其集中的粘膜纹有中断、变形或融合现象。 粘膜有灶性积钡、不规则的小龛影（双重造影或加压检查时）南方医院肿瘤中心早期胃癌隆 起 型 早 期 胃 癌凹陷型早期胃癌照片显示凹陷 型胃癌 周围粘膜皱襞 僵直，相互融 合成杵状，局 部胃壁毛糙， 僵直南方医院肿瘤中心进展期胃癌 凸入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损。 溃疡型癌发生肿块上，龛影大于2.5cm，位于胃轮廓之内，边缘不
12、整齐，侧位缘示半月征。周围环堤征。 龛影周围癌性浸润而使边缘不整齐，粘膜僵直，蠕动消失，无皱襞聚合或皱襞中断。 浸润癌X线特点；胃壁僵直失去蠕动。浸润广泛仅累及胃窦：胃窦狭窄、固定、漏斗状。累及全胃：固定、腔小无蠕动的皮革状胃。南方医院肿瘤中心进展期胃癌腔内巨大的充盈缺损胃窦癌肿块型 胃小弯浸润型进展期胃癌（溃疡型胃癌）Z小弯侧巨大的腔内龛影 Z溃疡边缘有“环堤征”、“指压迹、半月征” Z胃壁僵硬，边缘毛糙进展期胃癌（溃疡型胃癌）南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心进展期胃癌（弥慢浸润型）胃襞僵硬，边缘不整胃腔狭窄变形皮革胃粘膜皱襞增宽，挺直 或呈结节状，有小溃 疡。胃镜检查五 辅助检查南方医院肿
13、瘤中心早期胃癌镜下分型：早期胃癌镜下分型： I I型型( (息肉样型息肉样型) )、 II II型型( (浅表型浅表型) ) IIaIIa型型( (隆起浅表型隆起浅表型) ) IIbIIb型型( (平坦浅表型平坦浅表型) )、 IIcIIc ( (浅表凹陷型浅表凹陷型) ) IIIIII型型( (溃疡型溃疡型) )胃镜检查胃镜检查+ +活检活检最可靠最可靠早期胃癌早期胃癌(隆起型)显微镜下： 癌组织局限 在粘膜层内南方医院肿瘤中心ABC早期胃癌：A：早期浅表性胃癌：皱襞消失；B：早期浅表性胃癌：表面糜烂；C：凹陷型胃癌进展型胃癌进展型胃癌 凹凸不平，表面污秽的肿块，有渗血，溃烂，不规则溃疡，底
14、部秽苔复盖，见渗血，溃疡边缘结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心胃溃疡溃疡型胃癌南方医院肿瘤中心其他检查五 辅助检查南方医院肿瘤中心目前还有电子超声内镜广泛应用于手术切除 可能性的评估，对判断肿瘤的浸润深度，及 有无淋巴结转移有更高的准确性。腹腔镜检查，明确有无腹膜转移、有无肝脏 转移，提供准确的术前分期，为治疗方式作 出合理的选择。及可显示胃癌累及胃壁向腔内和 腔外生长的范围。南方医院肿瘤中心超声内镜超声内镜T T1b1bT1aT2 T3 T4超声内镜超声内镜？南方医院肿瘤中心PET-CT检查目前唯一形态学及
15、功能学相结合的检查检查结果直观、方法灵敏。仍有假阳性及假阴性。价格昂贵，不能完全取代其它方法。六 诊断南方医院肿瘤中心诊断要点诊断要点1 1确诊：主要依靠内镜和活组织检查确诊：主要依靠内镜和活组织检查及及X X线钡餐检查线钡餐检查2 2早期诊断：根治胃癌的重要条件早期诊断：根治胃癌的重要条件依据X线钡餐和胃镜检查加活检，胃镜检查依 据：40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；拟诊为良性溃疡，但缺乏胃酸者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，伴肠化及不典型增生者，应定期随访;胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，行胃镜检查;X线检查发现胃息肉大于2cm者，胃镜检查;胃切除术后15年以上，每年定期随访。TNM分期u原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估； T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌： 上皮内肿瘤未侵犯粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层
