规范化临床输血程序探讨

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1、规范化临床输血程序探讨 青医附院输血科 孙波随着输血技术不断发展和提高，技 术问题引起的输血不良反应所占比例大大 下降，由于输血程序不规范而引起的血液 制品错误输注比例却明显上升，英国发生 在1996年至2002年输血不良反应累积数据 统计表明，此类错误占69.9%， 错误的根 源不在于个人而在于系统和程序。ABO血型不合输血的原因1995.01.1999.12 在300张病床以上的医院进行的調査摘自2000年日本输输血学会 ABO血型不合输输血事故调查结调查结果原因例数比例拿错错血袋7142.8%定型错误错误2515.1%搞错错患者1911.4%输输血申请单请单 填写不正确148.4%病历历

2、血型确认错误认错误84.8%病历历血型写错错53.0%取错标错标 本42.4%附件标签标签 上写错错血型21.2%输输血申请单请单 上的血型确认错误认错误21.2%其他53.0%原因不明116.6%总计总计166医院数115/57820%试管法的判定中产生个人差/设施间差的原因从开始决定给病人输血到正确执行 输什么成份的血液制品，在这个过程中 包含多个环节，任何一个环节的失误都 会导致错误输血的结果。要做到五个正 确：正确的患者、正确的时间、正确的 血液品种、正确的剂量、正确的给血途 径。主要包括以下几个环节。血 样 标 本 的 采 集n 一项涉及10个国家62家医院的70多 万份血液标本的调

3、查，发现医院平均每165 份血液标本1份贴错标签，每1986份标本中 有1份发生采血错误，这些均可直接导致错 误输血，危及受血者的生命。血 样 标 本 的 采 集 n 临床评估可能需要输血治疗的病人都要提前进行血型鉴 定，尽量避免与交叉配血使用同一个标本（急症除外）， 交叉配血血样的采集要严格遵守单人单管、双人核对、双 人签名制度。如果出现血型鉴定结果和配血标本血型复检 结果不一致，必须重新抽血核对，这样可以避免血样抽错 造成的致命输血反应。(国外实行取两份独立的标本确认 ABO血型)n化验单或输血申请单上的项目必须详细明确填写，不准 漏项。试管上的标签要标明病人的住院号、姓名、科别、 床号。

4、此标本可以使用72小时，门诊病人每次交叉配血都 要采集血样，避免重名造成标本错误，因为只有住院号是 唯一性的。n每次输注血小板都要按上述要求采集血样，与血小板制 品进行交叉配血，因为病人容易产生血小板抗体，引起输 注无效。如果发现己产生抗体，病人血标本要送血站进行 配型。 上个世纪，大量重要的发现使免疫 血液学有了显著的发展，包括ABO血型 分型，交叉配血、 抗人球蛋白试验及 输血前不规则抗体的筛选， 使血液的 供者和受者之间的血型相容性有了显 著提高。ABO血型和Rh（D）血型鉴定正常工作期间实行一人操作、一人复核的工作程序 。一位工作人员将血型鉴定标本和化验单进行编 号和鉴定，将卡式鉴定结

5、果记录在化验单和登记本上，并 在化验单和记录本上签名。另一位工作人员复核标本编号和化验单上编号 是否正确一致，同时用试管法（纸卡法-正定）复查血型; 核查化验单和登记本上的血型结果与试管法（纸卡法）试 验结果是否一致。实行上述鉴定程序可以避免标本编号、结果判 读、登记记录的差错。急症病人可按照上述程序立即进行血型鉴定（ 单人值班时除外）。（注： 白血病初次查血型要充分离心，复检血型要用试管法，正反定 都要 做。新生儿血型鉴定细胞要洗涤）输血实验血液相容性程序指南（英国 ）1.手工判断 手工阅读和判断ABO和D血型时易出现 记录误差。对实验过程分成不同的任务和 尽可能使用不同的工作人员执行每项工

6、作 ，能降低这种误差。建议： （1）将实验反应记录和结果判断分开； （2）正反定型判读和记录分开。2.自动判断 当使用微板或微柱技术 时，经常用自动读板仪判断单个实验结果 和反应模式。常规应用实验的自动读板仪 必须用手工法核对。当缺乏全自动化仪器时（如缺少条码 阅读仪），应对反应板或卡进行2次核对， 以防出错。当自动仪器对混合视野的反应 不能判断，必须进行肉眼判断。不 规 则 抗 体 筛 选 接到急症病人和产妇输血申请单和血样 ，要立即进行不规则抗体筛选，因为这类病人 随时可能输血。 内科每次抽血输血病人要进行不规则 抗体筛选.。择期手术病人必须提前1天将申请单和 血样送至输血科，提前进行不规

7、则抗体筛选和 ABO、Rh（D）血型复检不 规 则 抗 体 筛 选如果抗体筛选试验呈阳性，要及时提醒临 床医师血液供应可能延期。输血科有时间确认和 筛选充足相合的血液，保证各种临床治疗用血安 全、及时、有效。提前进行血型复检可以早期发 现病人标本的采集错误，及时进行纠正，避免手 术中忙乱。临床医师预约洗涤红细胞等其他特殊血液 制品，输血科必须对病人血样提前进行抗体筛选 ，筛选结果呈阴性者就可向血站预约，筛选结果 呈阳性病人的血样需送血站进行交叉配血，相合 后再进行制备，避免制备后配血不相合造成的血 液浪费和纠纷发生。 不 规 则 抗 体 筛 选仅用供者红细胞进行抗人球蛋白交叉配 血试验以检测患

8、者和供者的相容性是不够的, 反复多次输血病人间隔72小时，如果需要再 次输血，必须重新抽血样进行不规则抗体筛 选，这一间隔时间是按照实际经验和安全角 度得出的。 交叉配血不能取代不规则抗体的筛选， 因为抗体筛选提供了实验室灵敏可靠的检测红 细胞抗体的方法。交叉试验使用供者红细胞可 能不可靠，因为红细胞的抗原表达依据基因型 而改变，如纯合子Jka/Jka常比杂合子Jka/Jkb 的Jka抗原表达强度高。另外供者红细胞悬液易 变化，这个步骤难以标准化。抗体筛选用的红 细胞必须保存在温控环境的介质中，在推荐的 保存期间可使抗原的丢失程度降到最低。基于 上述的原因，仅用供者红细胞进行抗球蛋白交 叉试验

9、以检测患者和供者的相容性是不够的。抗 体 鉴 定n选择合适的鉴定谱细胞和实验技术对患者血清 或血浆进行抗体鉴定。n一、抗体鉴定用谱细胞应包括8个或更多的O型 红细胞。为了能够检测出最常见的临床意义的抗 体，至少有2个细胞表达相应的抗原，至少有2个 细胞不表达相应的抗原。这样才能够确定其抗体 的特异性。n二、实验方法：目前最佳的是微柱凝集抗人球 试验。交 叉 配 血 试 验 n 内科病人按照上述程序先进行血型鉴 定和抗体筛选，检验人员再依据临床医师开 出取血单上血液的数量和种类用聚凝胺法进 行交叉配血，同时用试管法（正定）进行 ABO血型和RH(D)血型复检。如果抗体筛选试 验阳性，则要用抗人球

10、法（卡式法）进行交 叉配血，提高输血的安全性。n 抗体筛选结果呈阴性的择期手术病 人按输血申请单预约血量用凝聚胺法进行 交叉配血, 配好备用。n 抗体筛选阳性的病人提前1天用抗人 球法（卡式法）进行交叉配血，配合好的 血量应为预约血量的1倍以上。如果因为 抗原频率问题造成库存血量无法达到要求 ，要及时通知临床推迟手术，同时将病人 血样和申请单送到血站进行交叉配血,保 证输血安全、及时,有效。有临床意义同种抗体的患者必须选 择经过检测的相应抗原阴性的血液。当 患者以前有临床意义同种抗体，但在目 前的样本中检测不到时，也应选择相应 抗原阴性的血液。红细胞成分的ABO、RHD血型应尽量与患者 一致。

11、在得不到ABO同型血液的情况下，可以选 择O型血输注，应提供去除血浆或血浆中无高滴 度凝集素的血液。AB型患者应输注AB型血液， 在得不到AB型血液的情况下，可以选择A型或B 型血液输注，尽量保存O型血以备它用。当缺乏 RH(D)阴性血液时，可以对RH(D)阴性患者输注 RH(D)阳性血液。很重要的是RH(D)阳性的血液 不能应用于60岁以下的RH(D)阴性妇女。n 输血科急症发血程序n临床医师根据病情向输血科提出紧急申请，输血科按以 下程序发血：n1、特别紧急输血（没有血样和申请单）n输血科可以直接发放O型红细胞和AB型血浆，并向临床 医师说明育龄妇女应该输Rh阴性血并注明未配血n2、紧急输

12、血（15分钟以内，有血样和申请单）n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），选择同型血 液制品发放，不进行交叉配血，并注明未配血n3、急症输血（30分钟以内，有血样和申请单）n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），进行交叉配 血，然后选择同型相合血液制品发放，发血后再进行不规 则抗体筛选，并告知临床有可能发生迟发型输血反应n一般急症输血（1小时以内，有血样和申请单）n输血科进行ABO、Rh血型鉴定（卡式法），进行不规则 抗体筛选和交叉配血，然后选择同型相合血液制品发放n美国血库协会规定： 紧急情况下要由病人的医师权衡是冒输入未 配好的血液或部分配合的血液的风险，还是 坐等完全配血而延误病

13、人治疗的危险。在完 成配血以前发出血液时，记录必须写上临床 医师提出情况紧急请求发血的要求，但这样 的语言并不能推脱血库的责任，应当发出与 病人ABO相配合的适当标签好的血液。n当要求紧急发血时，要注意下列各点：n1 如果需要，可发出未经配合的血液，但要立即 开始做配血试验。发出血液时应该：n 如果有时间对病人的当时血液做ABO及D抗原 检查，就发出ABO和Rh特异的血。不要根据过去的 记录决定给病人哪种血型的血液，也不要根据病人 的其他记录作为病人血型的凭证，如卡片、狗牌或 驾驶证等。n 如果不了解病人的ABO血型，就给O型红细胞 ，如果不清楚病人的Rh血型，最好给D阴性的血液 ，特别是青年

14、妇女更应如此。n 如果AB型病人得不到AB型血时，发给A型或 B 型红细胞。n2 在血液容器挂签上或标签上用显眼的方 法指出发血时尚未完成配血试验。n3 赶快完成配血试验，不论在哪一阶段发 现配血不合时，要立即通知病人的医师和血 库医务主任。n 如果病人因与输血无关的原因死亡了， 不必完成未做的配血试验，这种决定属负责 输血部门医师的责任。出于任何理由怀疑输 血加重了原有疾病或与死亡有关时，则要完 成所有试验。异基因造血干细胞移植患者 接受 异基因造血干细胞移植的患者常出现定 型和交叉试验困难。移植会产生新的抗 原（主侧不合）或新的抗体（次侧不合 ）或两者兼备。所有输注的细胞制品都 应进行辐照

15、以防止移植物抗宿主病。（1）ABO主侧不合 红细胞及红细胞残留的 血液成分应与患者ABO同型，直到患者自身 红细胞抗体IAT方法不能检测到，DAT阴性和 供者红细胞重建。 （2）ABO次侧不合 红细胞及红细胞残留的 血液成分应与供者ABO同型，同时应去除血 浆，直到患者自身红细胞不能检测到为止。（3）同时存在ABO主、次侧不合 移 植前输血应选择与患者同型的血液； 移植后输血应选择O型血液，直到患者 体内针对供者的ABO抗体IAT法检测阴 性及患者DAT阴性为止。 （4）D阳性患者而D阴性供者或移植 应选择D阴性血液。交叉试验从开始到结束应由同一人负 责。如果不能由同一人负责到底，则应对 所有

16、人员和对追踪，包括整个实验的所有 步骤。血液制品出库程序由于计算机输血管理系统的应用 和全院计算机网络系统的应用，通过记账 和出库就会对受血者的库存原始资料进行 再一次核对，确保输血准确无错。欧洲临床输血程序血型鉴定和交叉配血所有样品必需的测试nABO 和 RhD 血型鉴定n不规则抗体筛查n间接Coombs试验 (间接抗人球蛋白试验) ，3细胞谱，包含针对常见红细胞抗体的所有抗原血型鉴定和交叉配血n不规则抗体筛查阳性n10细胞谱间接Coombs试验以鉴定抗体的特异 性.n比如：抗-Kell, 抗-E, 抗-Fya测 试 流 程初次病人样品nABO 正定型nABO 反定型nRhD 定型n3 细胞