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1、急危重症快速识别与处理山东省立医院急救中心 刘东兴*山东省立医院山东省立医院刘东兴n急诊医生 医学博士 硕士研究生导师n山东省立医院急救中心副主任n山东省立医院门诊部副主任n中国医院协会门急诊管理委员会全国委员n山东十大杰出青年（第十九届）n全国青联委员 省青联常委 卫生界别秘书 长n省医学会急诊委员会委员 中毒委员会常委Date山东省立医院山东省立医院东院正式启用n规划面积400余亩n日接门急诊8000余人次n开放床位2000张 Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n快速识别要点生命“八征”n急危重症的
2、处理技巧Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n快速识别要点生命“八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院n急危重症患者抢救中心n疑难病人会诊中心n慢性病人康复中心n临终病人关怀中心n待住院患者侯床中心n醉酒患者的暴力发泄中心n三无人员的收留中心n各种检查的必查中心What is Emergency Medicine?Date山东省立医院急诊：医学临床的最前沿n病人病情急：危在旦夕？危在分秒！n家属心情急：心急如焚n医生反应急：分秒必争n抢救过程急：生死时速n治疗转归急：生死立现n纠纷爆发急：干柴烈火
3、，一触即发！n医护人员：如履薄冰，如临深渊！Date山东省立医院有请当事人：天天面对n患者n家属n医生n医院n院长/行政值班n科室之间/竞争 科室n卫生局n法院n医闹/黑社会n媒体n政府n公安n内奸n熟人/本院职 工n会诊专家/外 院Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n快速识别要点生命“八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院首要思路：降阶梯思维首要思路：降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状 鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。“降阶梯
4、”思维的目的是：第一，确保患者 的生命安全。生命是第一位的，在接诊患 者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾， 分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一 种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量 ，减少误诊漏诊的重要基础。Date山东省立医院“降阶梯”思维必须遵循的流程判 断抢 救再评估评估A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险立 即抢救无论是否能即 刻做出临床的 诊断最重要的是评 估病情严重程 度根据病情采取 相应的救治措 施救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果 评评 估估Date山东省立医院n抢救室“宽进严出”原则n“特殊人群”高危假定原则n及时“会诊”原则n外出检查“病情评估”及预
5、 案原则n医患沟通“充分”原则n诊疗措施“到位”原则n主诉“肯定”原则（宁可信 其有，不可信其无）n“说、做、记” 统一原则“降阶梯”思维衍生基本原则Date山东省立医院心肺复苏心肺复苏 气道管理气道管理呼吸支持呼吸支持四项技术四项技术肾脏替代肾脏替代ATLSATLS病情判断病情判断沟通技巧沟通技巧其其 他他救救 命命 治治 病病 安安 全全急诊医师必须掌握技能循环支持循环支持Date山东省立医院急诊医师必须具备的能力 -敏锐的观察力n善于观察病人的病情轻重n善于观察病人的病情真伪n善于观察病人及家属的要求n善于观察病人及家属对医生的理解程度n善于观察病人家属对病人的态度n善于观察病人家属之间
6、的合作关系Date山东省立医院急诊医师必须具备的能力 -全面分析能力n摆脱传统科室的思维局限n摆脱依赖性思维的局限n摆脱单一医学模式的思维局限l打破科室界限l采取否定式思维l广泛考虑社会因素及心理因素Date山东省立医院急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识n认识病人对医护人员的依赖性n认识医学科学的风大浪险n认识急诊医学的“浪尖”位置n认识病人的自我保护意识的增强n认识社会对医疗服务要求的增加n认识各种社会矛盾在医学领域的体现Date山东省立医院急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识n避免“谦虚”n不要把病人当作“学习”的对象n用任何方式取得病人的信任n努力理解其他医生的思路n不
7、做不负责任的回答n不做完全肯定的回答n不做完全否定的回答n让病人及家属参与你的医疗决策Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n快速识别要点生命“八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院目标：四到位-防范纠纷的关键n记录到位n技术到位n沟通到位n流程到位n质量好n服务好病人满意Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n急危重症的快速识别要点生命“ 八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院急危重症通常指病人的脏器
8、功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重 （两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳 骤停。 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡 等。Date山东省立医院2、各种休克：由于各种原因所引起的循环 功能衰竭，最终共同表现为有效 血容量减少、组织灌注不足、细 胞代谢紊乱和功能受损的一组综 合征。休克的常见病因，可分为 创伤性、失血性、失液性、感染 性、心源性、过敏性、神经源性 和内分泌性等类型。Date山东省立医院3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭， 根据血气分析结果又可分为 型呼衰（单纯低氧血症）、 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴
9、留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表 现）、慢性右心衰竭、全心衰 竭和泵衰竭（心源性休克）等 。Date山东省立医院5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝 坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢 性肾功能衰竭（后者又称为 “尿 毒症”）。Date山东省立医院7、有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻 ） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏
10、时间不超过8 10分钟）Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n快速识别要点生命“八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）Date山东省立医院通过对生命“八征”的重点体 格检查，来快速识别病人是否 属于急危重症T、P、R、BP ，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。Date山东省立医院2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及
11、杂音。 3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳 ；同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。Date山东省立医院4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差 ）一旦血压低于此数值，即应 考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg ，则称之为高血压。Date山东省立医院血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 PpulseDate山东省立医院5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁
12、、紧张不安，往 往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现 昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反 应）、中度昏迷（无应答反应）与 深昏迷（无肢体反应）三种程度。Date山东省立医院6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等 大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停 止，瞳孔缩小提示有机磷或毒 品中毒，而一大一小为脑疝形 成。 7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称 为尿闭，提示发生了脱水、休 克或者急性肾功能衰竭。Date山东省立医院8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 ；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧
13、；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全 身弥漫性血管内凝血）。 Date山东省立医院皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867神 志 Cconsciousness 尿 量 Uurine 瞳 孔 Aapple of ones eye Date山东省立医院综合评分系统危重患者的评价n主要症状、体征n急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价 评分（APACHE）A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS）nGCS评分（见表）Date山东省立医院急性生理参数评分
14、表Date山东省立医院n年龄（岁）44 45-54 55-64 5-74 75n分值（分） 0 2 3 5 6n慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不 全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值 为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选 择性手术加2分。o器官系统功能不全的标准：肝、心血 管、呼吸系统、肾o免疫抑制状态年 龄 记 分 表Date山东省立医院意识障碍 GCS昏迷分级计分法n14-15分为正常n8-13分为意识障 碍n7分为浅昏迷n3分为深昏迷Date山东省立医院APACHE II总分A项B项C项，其中A项APS（15GCS评分）APACHE II总分越高，病情越重。在 患有这些慢性病
15、的基础上，不仅急诊手术 的病死率较选择性手术高，而且未手术者 的死亡率也较后者高。Date山东省立医院内容提要n为什么要快速识别与处理？n首要思路：降阶梯思维n目标：四到位-防范纠纷的关键n常见急危重症的范畴n急危重症的快速识别n要点生命“八征”n急危重症的处理技巧Date山东省立医院急危重症的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差， 应争分夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗”内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗Date山东省立医院1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必
16、须 先“开枪”、再“瞄准”，即：n判断、但暂不诊断n对症、但暂不对因n救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而 不遵循“治病救人”的常规！Date山东省立医院患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻
