肌松药麻醉应用的优化管理0305-1

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1、Slide 1肌松药的选择与使用问题与思考郭向阳中心OR 18 眼科OR 5 耳鼻喉OR 3妇科无痛取卵OR 3北方医院OR 3急诊OR 1运动医学OR 3日间OR 5党校OR 2麻醉、疼痛门诊1疼痛治疗 无痛胃镜 2介入治疗Slide 3肌松药的简要历史1942年首次将箭毒用于临床，结束了深麻醉达到肌松的历史1952 年 Foldes 将琥珀胆碱用于临床麻醉 1967 年 Baird WLM 和 Reid AM 首次将潘库溴铵用于临床 1980 年维库溴铵和哌库溴铵研制成功并用于临床 1982 年研制出阿曲库铵并用于临床 1994 年研制出顺式阿曲库铵，1996年用于临床1989 年研制出罗

2、库溴铵，1994 年用于临床2008年新型肌松拮抗药gammadex在欧盟上市 Slide 4肌松药开创现代麻醉新纪元现代麻醉学肌松药(箭毒) 首次用于临床麻醉 为外科手术创造了良好条件 从此避免了不必要的深麻醉对病人的不利影响 使高龄病人、重危病人手术和器官移植手术成为可能1942年1846年肌松药应用以前，为了获得满意肌松，需要深麻醉： 深麻醉对循环、呼吸和机体代谢产生显著抑制 老年病人、危重病人无法耐受 延长术后苏醒时间.闻大翔等, 肌肉松弛药, 世界图书出版社 2007年9月第一版.Slide 5全身麻醉三要素镇静镇痛肌松Slide 6属于非去极化肌松药 起效迅速 时效短 作用强 恢复

3、快 无蓄积 无组胺释放 无心血管不良反应 代谢产物无药理活性 其作用可被抗胆碱酯酶药物逆转.闻大翔等, 肌肉松弛药, 世界图书出版社 2007年9月第一版理想的肌松药应具备以下标准Slide 7理想肌松药的特征 非去极化肌松药 起效迅速 时效短 恢复快 无蓄积 无心血管不良反应 无组胺释放 可被抗胆碱酯酶药物逆转 代谢产物无药理活性 溶液稳定性好/随时可用琥珀胆碱阿曲库铵顺式阿曲库铵米库氯铵潘库溴铵哌库溴铵维库溴铵 罗库溴铵11. Morgan GE Jr et al. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill; 2006; 45. Sparr

4、HJ et al. Drugs. 2001;61:919942; 46. Leykin Y et al. Expert Rev Neurother. 2006;6:18331843; 47. Miller DR et al. Can J Anesth. 2000;47:943949; 28. Mivacron (mivacurium chloride) current prescribing information; 48. Nuromax (doxacurium chloride) current prescribing information.罗库溴铵：最接近理想肌松药Slide 8神经肌

5、肉传递的解剖生理Health Care/Medicine,Neuroanatomy,Neuroscience,Physiology/Parmacology,Nov 17 2010运动区皮质 皮质脊髓束 前角运动神经元 运动神经 神经肌肉接头 骨骼肌Slide 9非去极化肌松药（NDB）作用机制Slide 10去极化肌松药作用机制琥珀胆碱十甲季铵 Slide 111.Paton WDM and Waud DR， J Physio 1967; 191: 59-90受体阻断比例与肌松效果n 70%受体被占据，开始起效；n 90%以上受体被占据，才出现完全麻痹Slide 12诱导插管 是否需要选择快速

6、起效肌松药？ 预注法是否可以替代快速起效肌松药？ 麻醉维持 麻醉过程中更换肌松药？ 麻醉维持阶段肌松药使用方法？ 监测及恢复 是否有必要行常规肌松监测？ 苏醒期是否需要常规拮抗？ 肌松药应用中存在的争论Slide 13诱导插管 是否需要选择快速起效肌松药？ 预注法是否可以替代快速起效肌松药？ 麻醉维持 麻醉过程中更换肌松药？ 麻醉维持阶段肌松药使用方法？ 监测及恢复 是否有必要行常规肌松监测？ 苏醒期是否需要常规拮抗？ 肌松药应用中存在的争论Slide 14快速诱导期最大危险是在咽喉保护性反射被抑制的状态下可能发生反流误吸，尤其见于是饱胃、上消化道出血、消化道梗阻、小儿及分娩的患者 肌松药快速

7、起效可以缩短面罩正压通气的时间，快速插管，减少反流误吸误吸造成的与麻醉相关死亡率达到26%-70%肌松药快速起效的优势Slide 15罗库溴铵：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效1.2mg/kg(4倍ED95),60s内起效琥珀胆碱： 1.0mg/kg，60s内起效由于其副作用，正逐渐淡出临床，被非去极化快速起效肌松药取代快速起效肌松药的选择Slide 16Slide 17Slide 18诱导插管 是否需要选择快速起效肌松药？ 预注法是否可以替代快速起效肌松药？ 麻醉维持 麻醉过程中更换肌松药？ 麻醉维持阶段肌松药使用方法？ 监测及恢复 是否有必要行常规肌松监测？ 苏醒期是否需

8、要常规拮抗？ 肌松药应用中存在的争论Slide 19预注法是将在使用非去极化肌松药诱导时，先给 予一个小剂量(10插管剂量即0.2ED95 )去预先充满受体的安全界限，34min 后再给予剩余的剂量，可以明显缩短肌松药的起效时间 缺点：部分患者接受预注剂量后有吞咽困难、复视等现象，增加发生误吸的危险非去极化肌松药的预注法Slide 20A: precurarizing dose 0.03 mg/kgB: precurarizing dose 0.06 mg/kgSlide 21Precurarizing dose: 20% of ED95Slide 22诱导插管 是否需要选择快速起效肌松药？

9、预注法是否可以替代快速起效肌松药？ 麻醉维持 麻醉过程中更换肌松药？ 麻醉维持阶段肌松药使用方法？ 监测及恢复 是否有必要行常规肌松监测？ 苏醒期是否需要常规拮抗？ 肌松药应用中存在的争论Slide 23去极化肌松药与非去极化肌松药联合使用两种非去极化肌松药联合使用麻醉中更换肌松药的现状Slide 24预注小剂量非去极化肌松药以对抗琥珀胆碱诱导时的肌颤作用，会消弱琥珀胆碱的肌松作用，延缓其起效时间，缩短其恢复时间，不提倡术中用非去极化肌松药维持肌松，在临近手术结束时肌松程度不足时，期望利用琥珀胆碱达到满意而短暂的肌松，这种使用方法效果不佳，而且可能发生 相阻滞，不提倡去极化肌松药与非去极化肌松

10、药联合使用-肌肉松弛药专家共识-20091. 欧阳葆怡等， 中华麻醉学杂志。2009;29:10611065。Slide 25先用长、中时效肌松药，再用中短时效肌松药，后者的作用时间会延长，因为后用肌松药的药效学特性需要等到先用肌松药3-5个半衰期后才能体现两种非去极化肌松药联合使用-肌肉松弛药专家共识-20091. 欧阳葆怡等， 中华麻醉学杂志。2009;29:10611065。Slide 26肌松作用消失时仍可能有70%受体 被肌松药占据肌松药混用增加了药物作用时程的不可预测性1.Paton WDM and Waud DR， J Physio 1967; 191: 59-90Slide 2

11、7协同作用 罗库溴铵诱导，顺式阿曲库铵维持，可以使顺式阿曲库铵作用时间延长33%Breslin DS, et al. Anesth Analg. 2004;98:10710.Slide 28协同作用的可能机制 Slide 29诱导插管 是否需要选择快速起效肌松药？ 预注法是否可以替代快速起效肌松药？ 麻醉维持 麻醉过程中更换肌松药？ 麻醉维持阶段肌松药使用方法？ 监测及恢复 是否有必要行常规肌松监测？ 苏醒期是否需要常规拮抗？ 肌松药应用中存在的争论Slide 30间断注射?麻醉维持阶段肌松药使用方法持续输注? 不提倡持续输注非去极化肌松药 长时效的非去极化肌松药更不应持续输注 麻醉维持期不主

12、张多次注射或持续输注琥珀胆碱-肌肉松弛药专家共识-20091. 欧阳葆怡等， 中华麻醉学杂志。2009;29:10611065。Slide 31B组：间断注射维库溴铵或阿曲库铵I 组：持续输注维库溴铵或阿曲库铵 结果：到达复苏室时，B组中TOFR 98国内肌松监测的使用比例可能更低！1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:

13、2Slide 35肌松监测和拮抗药使用可以降低残余肌松British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226Slide 36肌松监测的重要性肌松监测使手术期间肌松作用的评价和管理更为容易对于强烈的深度阻滞，采用强直后计数刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平；而对于中度阻滞，采用TOF刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平肌松作用的恢复期内，TOFR0.40时无法通过触觉或视觉评价确切地量化阻滞水平。因此，无法通过主观监测排除有潜在临床意义的术后残余阻滞（TOF比0.9的患者Slide 43Slide 44Slide 45Residual paralysis del

14、ays PACU dischargeSlide 46常规使用肌松拮抗剂早期使用新型拮抗剂：gammadex避免选择长时效肌松药使用间断注射而非持续输注肌松药在肌松监测仪的指导下使用肌松药和拮抗剂残余肌松的预防Slide 47肌松拮抗的重要性Slide 48肌松拮抗剂胆碱酯酶抑制剂：新斯的明 新型拮抗剂：gammadexSlide 49新斯的明的局限封顶效应 使用时机毒蕈碱样作用n 可能损害极少数患者的上呼吸道扩张作用导致上呼吸道梗阻n 恶心、呕吐Slide 50gammadex 范德华力 氢键 疏水相互作用 Slide 51gammadex临床使用历史2005年Gijsenbergh首次报道将

15、gammadex 成功使用于志愿者2008年6月gammadex 在欧盟批准上市，目前已经有超过50个国家使用该药2008年美国FDA怀疑gammadex存在过敏反应而暂缓上市，建议继续扩大样本试验 根据近5年的临床使用情况汇，gammadex的有效性和安全性可靠Slide 52gammadex的优点快速逆转可以逆转深度神经肌肉阻滞作为诱导期“不能通气、不能插管”情况的抢救药肾功能衰竭不影响拮抗作用对胆碱酯酶、乙酰胆碱受体不产生作用Slide 53Slide 54gammadex与新斯的明拮抗深度肌松的比较Slide 55Slide 56罗库溴铵与gammadex 联合使用可以代替琥珀胆碱Slide 57Slide 58Slide 59理想肌松药的时代 即将来临!快速起效罗库溴铵快速逆转gammadex+Slide 60结（1）肌松是现代全麻的一个要素，目前尚没有理想的肌松药，根据循证研究，在实践中优化肌松管理很有必要诱导插管：快速起效的非去极化肌松药（罗库溴铵）可以创造良好的插管条件，减少误吸；肌松药的预注法可能产生某些不良作用Slide 61结（2） 术中维持：在维持阶段肌松药的混用增加了药物作