医疗保障制度介绍培训材料V1.01

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1、1医疗保障制度和社保信息系统 培训材料目录2目 录CONTENT2保险信息系统及监控系统3中国医药卫生体制改革要点1医疗保障制度介绍4中国医疗保障体制改革要点25行业发展趋势分析及可能的应用产品一、医疗保障制度概念介绍 医疗保险4医疗保险壹医疗保险，传统意义上是指由特定的组织或机构经办，通过强制执行的政策法规或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，用于补偿疾病所带来的医疗费用。医疗保险起源于西欧，最早原型可追溯到中世纪。随着资产阶级革命成功后近代产业的发展，工 作环境恶劣、流行疾病、工伤事故等使工人对相应医疗照顾的需求上升，但由于个人难以支付医疗费 用，于是工人自发组织，筹

2、集资金用于支付医疗卫生费用。起源根据理赔支付种类与方式，医疗保险可分为报销型医疗保险与赔偿型（津贴给付型）医疗保险。 费用型（报销型）医疗保险是指保险支付方根据患者实际发生的医疗费用，有范围、有选择地， 对医疗卫生支出进行报销。 赔偿型（津贴给付型）医疗保险是指保险支付方按照政策、规则、合同等依据，针对规定、约定 的理赔支付条件与金额，赔偿支付预先规定、约定的金额。赔偿型（津贴给付型）医疗保险与实 际发生的医疗费用无关。根据管理与经办主体，医疗保险可大致分为社会医疗保险与商业医疗保险。分类概念介绍 社会医疗保险5社会医疗保险贰社会医疗保险是由政府或其他社会组织设立的， 不以商业利润为目的的针对

3、疾病风险造成的经 济损失进行补偿的公共保险制度，是社会福利的一部分。 基本医疗保险基金通过政府补贴、企业与个人缴费进行筹集，由政府进行管理与经办。当前世界 范围内，公共医疗保险大多属于根据实际发生医疗费用进行报销理赔的费用型（报销型）医疗保险。公共医疗保险起源19世纪，最早的公共医疗保险为1883年的德国社会保障法。全球范围内，各 种经济政治体制、意识形态的国家都拥有公共医疗保险。范围根据政府以及公共医疗保险在整体医疗保险当中发挥的作用以及所占比重，公共医疗保险可大致 分为政府主导型与政府补缺型两类。 我国的社会医疗保险（基本医疗保险制度）为政府主导型，采取同样类型的社会医疗保险的还有 英国、

4、法国、德国、加拿大、澳大利亚、日本等，较为典型的政府补缺型社会医疗保险制度代表为美 国的医疗援助制度(Medicaid)与医疗照顾制度(Medicare)，“奥巴马医改”之后，美国社会医保制 度的政府主导性有所增强。分类概念介绍 商业医疗保险6商业医疗保险叁商业医疗保险是指由商业保险公司经营的，赢利性的医疗保险。商业医疗保险公司通过向投保的 消费者（社会组织、企业和个人）收取一定数额的保险金，在发生符合约定的医疗卫生支出时，可以 从保险公司获得约定的补偿。 商业医疗保险当中，同时存在报销型医疗保险与赔偿型（津贴给付型）医疗保险。目前，我国赔 偿型（津贴给付型）医疗保险更为常见。按照我国商业保险

5、主管部门（国家保监会）定义，商业医疗保险属于商业健康保险的一部分。 商业健康保险：保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健 康原因导致的损失给付保险金的保险。其中： 疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗 期间的医疗费用支出提供保障的保险。 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保 险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金

6、条件，为 被保险人的护理支出提供保障的保险。按照以上定义，商业健康保险中出商业医疗保险之外，皆为津贴给付型保险。分类医药 产品及服务 提供者患者 （参保人 ）支付方管理方医药产品及服务提供医疗卫生费用支付医疗费用及行为管理行业介绍 行业结构7行业介绍 行业结构8医药产品及服务 提供者医药产品及服务提供者包括多种机构、企业与个人，如： 医疗卫生机构（医院、卫生院等）； 医疗卫生人员（医师、护理人员、药师等）； 药品生产、销售、流通环节的各个节点。医疗保险 管理方在报销型（费用性）型的社会医疗保险当中，医疗保险管理方主要的主要职责中包含 参保管理 对参保人的参保行为、参保信息进行录入与跟踪； 缴费

7、管理 对参保人的缴费金额、频率、延续时间进行规定与审阅； 基金管理 对基金的运营有效性与安全性进行管理，包括基金资本运营； 风控管理 反FWA(Fraud, Waste, Abuse，即欺诈、浪费、滥用)管理； 理赔管理 对理赔报销资格、范围、比例进行管理； 目录与规则管理 医药产品与服务的价格与质量进行评估，并进行调整与选择，形成报销目录与规则。医疗保险 支付方支付方按照医疗保险种类的不同，一般由政府（及其他社会组织）或商业保险公司（及其他第三方商业组织）担任。 支付方在某些情况下仅承担理赔支付这一基本职责（如目前我国部分地区的“大病医保”制度），在某些情况下也会 承担部分医疗保险管理方的职

8、责（如目前我国的基本医疗保险经办机构）。医疗保障制度 结构9医疗保障方 （社保/新农合/商保）医疗服务提供方 （医疗机构/药店）参保方 （社保参保人/商保参保人）上传 信息管 理、 结算提供 服务自付 费用保障 服务缴纳 保费世界各国主要医疗保障模式10社会保险型医疗保险模式(德国为代表):国家通过立法,强制劳动者参加医疗保险,采用多渠道筹集的办法，医 疗服务通过医疗保险机构来实施管理和提供，医疗经费由医疗保险组织筹 集和支付，由议会立法、民间实施、政府进行监督管理。 资金筹集:主要是雇主、雇员交纳医疗保险费，少量政府补助、募捐或慈善赞助 : 保障人群:包括全部居民，是国家实施社会政策和进行国

9、民收入再分配的重要手 段 存在问题: 医疗消费的不合理性：力争自费，削弱普通医保医疗费用的迅速增长：20世纪70年代以后缺乏医疗质量管理和预防服务国家保障型医疗保障模式(英国为代表):医疗经费由国家财政支出，纳入国家预算，国家财政负担医疗费 用，对医疗机构实行国有制，为全体居民提供免费医疗，由政府来制 定医疗经费的分配使用办法和医疗服务计划。 资金筹集: 政府财政预算 保障人群: 全部居民 存在问题: 服务效率低 供需矛盾突出世界各国主要医疗保障模式11商业医疗保险模式(美国为代表):医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险 模式。但对老年人、残疾人、穷人，国家有另外的保障方式。

10、 资金筹集: 参保者个人及其雇主所缴纳的保险费 保障人群: 资源缴纳保费的人员 存在问题: 不能体现社会公平原则 费用上涨过快世界各国主要医疗保障模式12储蓄式医疗保险模式(新加坡为代表):强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金。通过纵向逐步积累，以解 决患病就医所需要的保险基金。包括全民保健储蓄计划、健保双全计 划及保健基金计划。 资金筹集: 雇员与雇主共同负担 保障人群: 本人及家庭成员 存在问题: 雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过 度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱世界各国主要医疗保障模式13类型资金 来源管理 单位实施范围支付项目不支付项目公费 医疗财政 拨款政府 卫

11、生 部门国家机关和事业单位 工作者； 高校学生； 复员军人； 二等乙级以上革命伤 残军人； 离休退休人员治疗、医药、检 查、住院、手 术、接生、计划 生育手术、因公 负伤住院膳费、 外地就医路费、 特殊贡献者住院 膳费、假肢费挂号及其他劳保 医疗企业 职工 福利 基金企业 行政企业职工及其直系亲 属； 离、退休人员挂号费； 家属半费医疗 ； 家属住院费； 赴外地就医路 费等我国原有医疗保障体制14 原医疗保障体制的介绍:由于我国“城乡二元制”社会结构，医疗保险的二元体制很明显， 城市实行公费和劳保医疗，农村实行合作医疗。 改革动因:城市：医疗卫生费用快速上涨，财力吃紧；公费和劳保弊端暴露， 不

12、能满足需要；医疗卫生改革市场化方向，放权放价，看病难，看病贵 成为社会问题。农村：改革开放，合作医疗赖以维系的合作社瓦解，同时农民收入 极低，无法保障。我国原有医疗保障体制15 改革历程:自上世纪80年代末，在四平、黄石、海南等地试点。90年代中期，总结试点经验，在“两江”进一步试点研究1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定决 定进行城镇职工基本医疗保险改革。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作 医疗制度意见的通知，确立合作医疗改革的方向。2007年，国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ，推进城镇居民进本医疗保险改革。农民工医疗保险、城乡

13、医疗救助开展，并实现全国推广。 改革成果:根据人社部提供的最新数据显示，2014年底，城镇职工基本医疗保 险覆盖约2.83亿人，城镇居民约3.15亿人，新农合参合人数达到8.05亿 人，合计约14.03亿人，基本实现全覆盖。参保人实际负担约40%。我国原有医疗保障体制医疗保障制度介绍 中国社会 医疗保障构成 广覆盖、保基本、多层次、可持续（社会保险法）十八大报告：到2020年实现全覆盖，应保尽保。“三纵三横”医疗保障体系17基本原则补充层 个人、组织、社会补充医疗保险（特定人群） 商业健康保险 （资源购买） 主干层 个人、组织、政府城镇职工基本 医疗保险 （强制性）城镇居民基本 医疗保险 （自

14、愿性）新型农村 合作医疗 （自愿性）托底层 政府城乡医疗救助（限定条件） 社会慈善捐助（限定条件）我国现行医疗保障制度介绍 保障险种18保险 类型法定文件保障 人群统筹层次资金筹集医保年度城镇职工 基本医疗 保险 国务院关于建 立城镇职工基本 医疗保险制度的 决定等立法强制参加 ：城镇就业人 口及离退休人 口原则上地市统筹， 东部沿海（江苏、 浙江等）还存在大 量的县级统筹用人单位在职工工资总额 的6%左右，职工为本人工 资的2%。如上海14：2% ；南京8：2%；东莞2： 0.5%各地不同，如 上海当年4.1- 次年3.30；珠 海当年6.1-次 年6.30城镇居民 基本医疗 保险国务院关于

15、开 展城镇居民基本 医疗保险试点的 指导意见自愿参加： 城镇 非就业人口基本上实现地市级 统筹个人、地方政府、中央政 府共同负担，2014年缴费 标准，个人90元，中央和 地方财政补助：320元。筹 资水平每年进行调整自然年度新型农村 合作医疗关于建立新型 农村合作医疗制 度意见的通知 等自愿参加： 农村人口原则上县级统筹， 卫计委要求进行市 级统筹，广西、山 东等多个省份开始 规划市级统筹城乡医疗 救助制度关于进一步完 善城乡医疗救助 制度的意见政府政策界定 ：城乡困难人 群非统筹，区县为单 位中央和地方政府财政、社 会捐助、慈善、福利彩票 等 自然年度我国医疗保险事业 基本医疗 保险19基

16、本医疗保险壹作为我国社会保险制度的重要组成部分，基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保） 、城镇 居民基本医疗保险（以下简称居民医保） ，以及新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）组成，分别服务于城镇职 工、城镇居民（如未成年人、部分残疾人、享受低保待遇家庭与人员等弱势群体）以及农业户口公民。职工医保，即“职工基本医疗保险制度”，是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度 ，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、 失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。 职工医保正式建立于1998年，是我国第一轮医改的标志性产物，职工医保基金来源于参保人（职工）个 人缴纳、用人单位缴纳，通常来讲可分为个人账户与统筹账户两部分，可用于支付购药、门诊（含门诊慢性病 及门诊特殊病）、住院等各方面医疗费用。职 工 医 保我国的基本医疗保