pilon骨折的疗效分析

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1、Pilon骨折的诊断与治疗广东省中医院骨科Pilon骨折的由来n法国放射学家Destot在1911年用 药店碾药用的杵（Pilon）来形容 胫骨远端的形状n定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关 节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎， 骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨 下段骨折（约75%85% )和严重软组织 挫伤。 包涵的范围Rockwood认为，Pilon骨折应包括:踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有 踝关节的关节面粉碎性骨折内踝骨折胫骨前缘骨折胫骨后面横形骨折显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定占胫骨骨折的 为开放 骨折 并发有 腓骨骨折发病情况损伤机制l胫骨Pilo

2、n骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前 摔 l胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力 是胫骨远端关节面骨折的主要原 因 作用力的关系l轴向作用力：高能量暴力，造成关节面内陷、破 碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分 同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落 、车祸。 l扭转暴力：低能量暴力，使胫骨远端骨折呈螺旋 形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组 织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪 或绊脚前摔，预后较好l当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节 可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端 粉碎性骨折，关节变得极不稳定踝关节的位置跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立中立位时，垂直轴向

3、暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨 折 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴 内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时， 扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 外科解剖骨结构和韧带：组成成分之间有任何的不协 调（长度、轴向和旋转）或踝穴变宽都可以 引起局部超载，并常导致软骨变性和创伤后 关节炎。血供：腓骨远端的血供来源于腓A的分支，而胫骨远端的血供来源于胫前和胫后A的分支。外科过度的暴露可危及胫骨前内侧部分和血供；老年病人的血管脆弱，损伤本身即可危及局部血供。Pilon骨折的分类lRedi-Allgower分类(1969)：依据关节面的粉 碎程度和移位程度,将Pil

4、on骨折分为三型。lAO/OTA分类方法(1996).：AO/OTA分类中 ,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、 43-C3,共分为两型4组12个亚组 Redi-Allgower分类方法型:单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位 型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位， 无关节面粉碎性骨折和塌陷 型:经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关 节面为粉碎性、嵌插性骨折。 Ovadia和 Beals在此基础上则增加两种类型:型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有 一个较大的干骺端骨缺损;型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。 AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 A1型:单纯

5、的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍 与胫骨干相连 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折AO/OTA分类方法a型b型c型a1a2a3b1b2b3c1c2c3AO的Muller分类诊断要点 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来 判断是否有轴向暴力发生作用。X线

6、片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可 很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧 踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模 特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位 的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复 杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方 案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。治疗目标“3P保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提供(provide)满足踝关节早期活动的固定最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力 学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重

7、获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的 关节，同时避免感染和创伤并发症。软组织创伤的Tscherne-Gotze 分类评估损伤程度诊 断0无1间接损伤、源自内部的挫伤、浅表擦伤2直接损伤、伴有深部污染的擦伤或严重的 伴有水疱和水肿的间接损伤，即将发生间 室综合征3通常为直接损伤、广泛的挫伤和挤压伤， 可能有严重的肌肉损伤、血管损伤或间室 综合征保守治疗1适应证：(1)骨折移位不明显或关节囊保 持完整，(2)关节面解剖形态正常的严重粉碎 骨折，(3)全身情况不允许手术治疗的患者。2方法：(1)石膏固定，(2)跟骨牵引。手术治疗适应证：pilon骨折的手术指征包括：(1)开放 性骨折；(2)骨折伴

8、有血管损伤；(3)骨折移位 2 mm，或关节面台阶2mm；(4)不能接受 的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀 或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现 或可能出现局部感染。Pilon骨折手术治疗对胫骨骨折的固定方式手术时间的选择：急诊手术？延期手术？一期手术重建四项传统的原则恢复腓骨长度并做内固定：其目的在于 恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于 术中对胫骨关节面的复位 重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面 、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合 ） 胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼 ，晚负重。 重建胫骨远端的四个步骤b.重建腓骨c.重建胫骨 远端关

9、节面d.自体松质 骨移植e.支持接骨板 或支架固定根据传统的四项原则43-C3.1骨折的标准重建正位侧位自体松质骨移植有限内固定结合外固定支架u先用外固定架使骨折间接复位，可同 时固定腓骨u软组织恢复后，有限切开复位，拉力 螺钉或小支持钢板稳定骨折块超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎或 开放性 Pilon 骨折的疗效比钢板要好， 而且并发症少，感染率低，创缘、创面 皮肤坏死率低，关节活动好。尽管高能 量损伤对关节功能的影响不可能被完全 挽回，但在重建关节结构、恢复及维持 胫骨干骺端及骨干骨折对位方面，这种 外固定架可以显示出其良好的疗效。结 论分析pilon骨折患者应用外固定架治疗 后踝关节活动

10、度满意的原因： 一是带活动轴的外固定架不限制后踝关节的功能锻炼， 二是外固定架支撑维持关节间隙的作用防止了关节囊及周围软组织的萎缩。 分步延期ORIF（两步法）u第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架 安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬 高患肢u第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后514天） 并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 近期并发症n皮肤坏死:手术时机选择不当;剥离软组 织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间 的皮桥过窄 n伤口闭合困难:创伤致组织受到严重损伤 ，局部软组织张力太高 n感染:与创伤导致的软组织和骨

11、的损伤程 度及性质、手术时机、内固定方式以及 术者的手术操作技巧均有关系远期并发症n关节僵硬：继发于关节周围软组织的损伤，但主要 是关节固定时间过长造成 n创伤性关节炎：常继发于创伤所致关节软骨破坏或 坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要 的原因 n畸形愈合：常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时 发生踝内翻 n骨不愈合：严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨 质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植 骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 Pilon骨折手术的主要失误 及所致的并发症失误误并发发症正确的术前计划，但术中未坚持不正确的重建致畸形、不愈合、骨关节 炎 错误 的时间 ：创伤

12、后手术太早创面愈合问题 （皮肤坏死和感染）腓骨重建的错误 （太短、旋转、轴线 偏移）畸形（外翻、内翻），阻止胫骨的复位持续的骨折关节内移位（间隙大于 2mm，台阶大于1mm）关节面不平整，创伤 后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷，延迟愈合部分或全部负重过早，病人不配合内植物松动和/或失去固定，畸形和（ 或）不愈合Pilon骨折治疗效果不佳的原因分析 骨折类型对预后的影响关节面复位质量对预后的影响 手术时机对疗效的影响 疗效评价放射学评价临床治疗结果评价放射学评价骨折治疗后的放射学评价与功能评价，方法 众多，但首推 Burwell-Charnley位放射学评 价标准临床治疗结果评价标准

13、首推Tomatta临床治疗结果评价标准。1979年，Mazur等 从临床症状和功能两方面 提出了踝关节的临床等级评分标准。1993年，Teeny和Wiss 对Mazur等的标准进 行了比较完善的改良。1984年：目前，针对pilon骨折应用较为广泛 的临床评价标准是Olerud和Molander提出的 主观评分标准，这一标准满分为l00分。Tomatta主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面 来评价骨折临床治疗结果。优：无疼痛；背屈大于5度，跖屈大于40度；成角畸形小于3度。良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈0-5度，跖屈 30-40度；外翻成角畸形3-5度，内翻小于3-5

14、度。可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈-5-0度， 跖屈25-30度；外翻5-8度，内翻3-5度。 差：顽固性疼痛；背屈小于-5度，跖屈小于25度；外翻大 于8度，内翻大于5度。Mazur(1979)踝关节评价分级系统1 疼痛： 2 功能： 3 行走距离： 4 拐杖或支具： 5 登山： 6 下山： 7 上楼： 8 下楼： 9 提踵： 10 跑步： 11 中立位背屈活动范围： 12 跖屈活动范围：Mazur踝关节症状与功能评分系统优：92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如 ； 良：8792分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动 度可达正常的34；可：6586分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1 2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1 2，跛行，踝关节肿胀。Teeny和Wiss优：踝关节无痛，步态正常，无肿胀，踝关 节活动范围正常。良：为轻度疼痛，正常步态，踝关节轻度肿 胀，有大于正常75%的活动范围。中：为中度肿胀，正常步态，踝关节活动时 疼痛，有正常50%的活动范围。差：为休息或行走时疼痛，跛行，踝关节明 显肿胀，踝关节活动少于正常的50%* pilon骨折并发症多，治疗效果 不甚满意，其发生与医生个人 的临床经验关系较为密切。因 此，此类骨折的处理应由有经 验的医生来完成，以提高临床 疗效。总之Thank you