市级科研PPH手术简介

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1、痔病治疗进展-PPH手术广元市第三人民医院 外三科刘君德广元市科研课题* *1 1痔 病DateDate2 2n根据Thomson的新理论-肛垫下移学说，经 过1977年英国痔的专题讨论会、1979年美 、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984 年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠肛 门外科学术会上，才一致确立了痔的现代 概念；对于痔的最新认识DateDate3 3对于痔的最新认识痔是“血管性肛管垫”，是正常解剖 的一部分，普遍存在于所有年龄、性别及 各种族。痔不能认为是一种病。只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时 ，才能称其为病。因此有痔症状者，才称 为痔病，以示区别。DateDate4 4痔病仅

2、指所有肛垫扩大并有症状者。痔组织类似于“勃起组织化生”的结构被称为“ 直肠 海绵体”或“窦状静脉”.具有“勃起”功能。窦状血管的破坏是痔形成的重要组织学基础。对于痔的最新认识DateDate5 5n痔类似于口杯的密封垫n有症状的痔才治疗（药物+手术）n痔病只有人类才患的疾病，其它哺乳动物 均发现患有痔病人类直立行走，重力作用？ 儿童少见维持肛门自制功能维持肛门自制功能DateDate6 6关于痔病的发病因素n解剖因素n（1）肛垫下移学说（最新学说）内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构血管丛及 动静脉吻合发生的病理学改变和移位。（2）静脉曲张学说（传统学说）门脉及直肠静脉都无静脉瓣易于淤积而使静脉

3、扩 张。加上直肠上下静脉丛壁薄，位浅和静脉回流 受阻而扩张曲张成痔。如感染或血栓都可使痔加 重。DateDate7 7痔的肛垫下移学说肛垫盆底动力 学改变Treitz肌 退行性变动静脉吻合 调节障碍病理性 肥大脱垂出血 疼痛DateDate8 8关于痔病的发病因素n职业因素n长期久坐久立久蹲体位，影响盆腔血液循环n坐车骑马受机械刺激血管扩张淤血成痔DateDate9 9关于痔病的发病因素n生活习惯原因n1：喜食腥辣食物饮酒刺激直肠粘膜充血破裂n2：蹲厕时间过长 不良习惯，病发率高，DateDate1010n胃肠方面的影响n1：长期便秘n2：久泻久痢 痔与一些腹泻明显有关，如溃结， 胃肠炎，功能

4、性腹泻关于痔病的发病因素DateDate1111n腹压增高n1、妊娠，分娩n2、前列腺肥大，尿道狭窄，排尿不畅关于痔病的发病因素DateDate1212痔病其它发病因素n脊髓损伤n高淀粉酶血症n血脂体：可能导致肛压升高，A-V吻合调节 障碍。n支持组织松弛所致。脱出性疾病相伴发。DateDate1313痔的发病机理n窦状血管的破坏是重要组织学基础（1）痔病出血来源于何处：不是毛细血管丛 、静脉，而是来源于窦样血管。（2）度体征少，而出血多。 期 病重而出血轻？DateDate1414病理机制n（3）内痔的窦样血管破坏可能期相对 轻，仍维持较高的压力。因此，其窦样血 管一旦被破坏出血较多，速度较

5、快.n（4） 期窦样血管破坏重压力低，持 续渗出组织水肿而出血反而减少DateDate1515病理机制（5）窦样血管的内外弹力板多呈伸展状态 ，支持痔的窦样血管压力增高和高压性肛 垫的存在，这是早期痔肛内压增高的部分 原因。（6） 在切片中高度扩张的静脉并不多见？痔不是静脉曲张形成的，故痔的病理改变 不是静脉扩张。DateDate1616肛垫内动静脉吻合调节肛垫内动静脉吻合调节 障碍障碍静息时，肛垫粘膜向下 移动，静脉吻合管关闭粪便内特定化学物质刺 激（辣菽素、酒精等）毛细血管前括约肌痉挛 吻合管开放动脉压骤增、静脉扩 张，肛垫组织缺氧组织胺释放，吻合管 更扩张血液淤滞、组织水肿 、血凝块形成

6、局部坏死（症状性痔）局部坏死（症状性痔）肛垫动静脉吻合调节障碍 与痔的关系DateDate1717病理机制treitz肌是肛垫重要组分和支持结构n痔组织固定支持结构的破坏是痔病形成的重要原 因。n是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体n肛垫固定支持结构的破坏使肛垫移位，回缩能力 差，排便后可以自行还纳，造成日渐严重的肛垫 下移和脱出而不能还纳。DateDate1818TreitzTreitz肌退行性变肌退行性变用力排便，粪块 推肛垫下移支持组织松弛( 因断裂或变性) 排便结束后肛垫 回缩障碍肛垫充血性肥大 肛门阻力增加静脉扩张 静脉壁脆性增加 粪便推拉、磨擦 （机械剌激）痔脱出、出血痔脱出、出血（

7、症状性痔）（症状性痔）肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系DateDate1919肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系DateDate2020病理机制n金属基质蛋白酶MMP9的活性增高n为什么有“痔”不在年高，痔病不随年龄增长， 而发病率增高。可能存在内在的破坏因素。nMMP9是金属脂蛋白酶家族的重要组分。具有降 解基底膜的明胶酶原的作用。而明胶酶原是弹性 纤维的重要部分。nMMP9活性增加，可导致固有层结缔组织疏松。 进而使肛垫弹性下降，血管通透性增加，加重痔 的水肿形成。DateDate2121病理机制n引起MMP9表达增加的原因n炎症和创伤因素是痔组织MMP9增高的重 要原因n痔组织

8、中存在较多的单核巨噬细胞n单核-巨噬细胞是INOS主要来源。n炎症因子可以增加MMP9的表达n形成对痔组织纤维复合体的主动降解过程DateDate2222内痔的分期内痔的分期n nI I期：期： 便时出血无内痔脱出，便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止便后出血自行停止n nII II期：期： 便时出血伴内痔脱出，便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳便后可自行回纳n nIIIIII期：便时出血伴内痔脱出，期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳需手助回纳n nIVIV期：内痔永久脱出，无法回期：内痔永久脱出，无法回纳纳DateDate2323DateDate2424外痔的分类n外痔 是痔肠下静脉 丛的曲

9、张团块，位于 齿线以下，表面为皮 肤所覆盖。炎性外痔静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔血栓性外痔血栓性外痔结缔组织外痔结缔组织外痔外痔外痔DateDate2525常见痔外痔图片血栓性外痔赘皮和血栓性外痔炎性外痔静脉曲张性外痔DateDate2626混合痔n混合痔：n由于直肠上下静脉丛相互吻合相互影响，因而痔 块位于齿线上下表面同时覆盖有直肠黏膜和肛管 皮肤，成为混合痔。n分类：n 皮坠性混合痔（皮坠部分与内痔部分连于一体）n 静脉曲张性混合痔（痔上静脉与痔下静脉相互联 通的结果）DateDate2727症状与体征n一、便血 特点：无痛性、 间歇性便后出鲜血呈滴状 或喷射状，便后即停。n不同的痔与治症

10、状体征差 异很大。n二、痔块脱出。n三、疼痛。n四、瘙痒。n五、体征。（指检、肛镜 、蹲位检查机）DateDate2828混合痔n痔块脱出n轻者自行还纳n重者用手推回，否则 痔块可被嵌顿。n痔块的增大和脱出， 常与大便相关， 括 约肌收缩力减退，当 腹压增加时即脱出。 形成环痔。DateDate2929期环状混合痔DateDate3030鉴别诊断直肠癌 无疼性粘液血便n与大便相混，高低不 平硬块，表面有溃疡 ，肠腔有狭窄。DateDate3131鉴别诊断n直肠黏膜脱垂n无痛n呈梅花状脱出n括约肌松驰DateDate3232鉴别诊断n直肠息肉n儿童n无痛n有蒂活动的脱块圆形 实质DateDate

11、3333易误诊为痔的肛管症状症状 便后痛疼及出血 病因 溃疡或肛裂排粪费力盆底不正常粪便混有血液肿瘤便时或便后排出脓液 肛管潮湿感 黏液便及肛门失紧 肛门痛单无体征脓肿或肛瘘 尖锐湿疣 直肠脱垂 警惕可能有精神疾病DateDate3434痔病的治疗n治疗痔的目的：消除或减轻其主要症 状，而非根治。n痔病手术原则：有症状的痔才手术。DateDate3535一般治疗一般治疗 1. 1. 排便通畅排便通畅 2. 2. 温热坐浴温热坐浴局部用药局部用药 1. 1. 保护直肠黏膜是良好的疗法。保护直肠黏膜是良好的疗法。 太宁栓太宁栓 痔疮栓痔疮栓 肛洁净肛洁净2.2.改善痔静脉血管张力药物：改善痔静脉血

12、管张力药物： 复方银杏叶复方银杏叶 、 草木犀流锓液、地奥草木犀流锓液、地奥 司明司明DateDate3636注射疗法n注射药物使痔及痔块周围产生无菌性炎症 反应，使小血管闭塞，产生纤维增生硬化 萎缩或坏死脱落的效果。n硬化法 n常用药物 ：5%鱼甘油酸钠 5% 盐酸奎宁 4% 明矾液 n消痔灵四步注射成份有五倍子、明矾药理 及方法具有 收敛、 抑菌、 固脱、等作用 。DateDate3737消痔灵四步注射n第一步：注射到内痔上方粘膜下层动脉区n第二步：注射到内痔粘膜下层n第三步：注射到内痔粘膜固有层n第四步：注射到齿线上方内痔底部粘膜下 层。DateDate3838消痔灵常用量n早期内痔每个

13、痔区注射原24ml。中 晚期内痔用1%普鲁卡因溶液稀释原 液，使成1：1或2：1。根据痔的大小 每个内痔注入813ml总量约为 2040ml.DateDate3939物理疗法n1. 激光治疗n2. 微波治疗n3. 远红外凝固疗法 n4. 冷冻疗法n5. 铜离子电化学疗法：DateDate4040结扎法在痔块深部用粗丝线贯穿结扎，使痔 块缺血坏死脱落，以后创面逐渐自行 愈合 。DateDate4141胶圈套扎法n适应症：n1. 适用于出血的较小的痔块n2. 一二期直肠粘膜脱垂n3. 直肠息肉n特点：简单易行，疗效可靠，安全并 发症少。n方法：血管钳套扎法，套扎抢套扎法DateDate4242痔切

14、除术n 最常用：外拨内扎硬注术n适用于较大的孤立的 出血性痔。可在骶管 麻醉或局麻下进行。显露痔块后作与肛缘 相垂直，围绕痔块的菱形切口。切开皮肤 及粘膜后将曲张静脉团细致分开直至露出 肛管括约肌。缝合齿状线以上的粘膜，齿 状线以下的皮肤切口不予缝合做引流。必 要时可将内括约肌切断，以减少术后痉挛 性疼痛。DateDate4343PPH手术简介（痔上粘膜环切吻合术）(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)DateDate4444PPH术n1993年国外开始临床应用n1998年意大利Longo首先报道n2000年新加坡肖俊介绍到上海n2002年成都肛肠专科

15、医院在省内率先开展n2010年我院肛肠科率先在本市开展n国内开展PPH术已过百万例DateDate4545痔的现代概念理论的突破n1975年英国学者 Thomso首次提出 ： 痔是人人皆有的正常 解剖结构。DateDate4646PPH的原理 （一）n 1998年意大利学者Longo等才发明了痔 治疗的现代手术方法PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids），即直肠下端 粘膜及粘膜下层组织环行切除吻合术治疗 三、四期脱垂性内痔。中文名称为吻合器 痔上粘膜环行切除吻合术。由于该术式符 合痔的现代观念，并具有符合生理，手术 简单，术后并发症少，迅速得到国内外医 学界和外科医生的认同。 DateDate4747PPH的原理（二）nLongoy认为，PPH环型切除直肠下端23cm粘膜 和粘膜下组织，恢复直肠下端解剖结构，即肛垫 回位，同时粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对 痔区的血液供应，术后痔体萎缩。是PPH的治疗 痔的机理。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜 下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口 ，手术后的疼痛大为减轻。同时因为吻合口位于 肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少， 从而避免传统痔切除的两大并发症-术后肛门疼痛 和肛门失禁狭窄的发生。DateD