慢性乙型肝炎的诊断

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1、慢性乙型肝炎的诊断肝病学分会 感 染病学分会 2慢性慢性HBVHBV感染的定义感染的定义乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，目前HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 。 3一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据4一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检

2、查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据5（一）（一） 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎（二）（二） 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 （三）（三） 携带者携带者 （四）（四） 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断6（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断71.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3、（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎8 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗- -HBeHBe阴性阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAgHBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断9 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗- -HBeHBe阳性阳性或阴性或阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝

4、组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断10慢性乙型肝炎的病变程度判断慢性乙型肝炎的病变程度判断根据生化学试验、临床和其他根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考重度。判断依据参考20002000年年病毒病毒性肝炎防治方案性肝炎防治方案。11慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAgHBeAg阳性阳性，轻、中或重度，轻、中或重度慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBe

5、AgHBeAg阴性阴性，轻、中或重度，轻、中或重度12HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制阴性慢性乙型肝炎形成机制 前前-C-C区的突变区的突变 BCPBCP区的突变区的突变13要特别重视要特别重视HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎因为：因为：1.HBeAg1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝肝炎炎患者的相对比例逐年增加；患者的相对比例逐年增加；2.HBeAg2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；3.HBeAg3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低；续应

6、答率较低；4.4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。较高。14HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高HBeAg阴性乙型肝炎所占比率 逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝 炎防治的主要挑战。n意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg- 慢性乙型肝炎占90%左右；n国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例 为37%-54%1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 200115HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较

7、差n一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙 型肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化n一项希腊的研究发现，HBeAg阴性乙型 肝炎4年内病死率和肝癌发生率为29和 14n亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料 还较少1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 200116治疗后复发率高、持续反应率低IFN Lamivudine Adefovir6m 12m 12m 24m 36m 12-24m 治疗结束反应随访结束反应60-90% 50-75% 65

8、-80% 50-60% 30-40% 70%10-15% 20-25% 10-15% unknown 10% 3%Hadziyannis, et al. Seminar in liver disease 2003. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 常规干扰素和核苷类似物治疗后的病毒学应答率17Patients with resistance (%)Lamivudine1 pooled dataPooled data from Papatheodoridis et al. Hepatology 2002; Di Marco et al. Hepatology 2004; Hadziyannis e

9、t al. EASL 2005 Abstr.492 Adefovir2Years27%37%48%60%11%3%11%0%52%61%66%18%核苷核苷( (酸酸) )类似物治疗后的变异率高类似物治疗后的变异率高132418（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎一、临床诊断一、临床诊断19乙型肝炎肝硬化诊断条件乙型肝炎肝硬化诊断条件1.1.组织病理学诊断：组织病理学诊断：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为肝组织学表现为

10、弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及假小叶假小叶形成，形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。2.2.影像学诊断：能够确诊硬化影像学诊断：能够确诊硬化3.3.纤维化或硬化的生化诊断指标？纤维化或硬化的生化诊断指标？ 20代偿期肝硬化诊断代偿期肝硬化诊断代偿期代偿期肝硬化：一般属肝硬化：一般属Child-Pugh Child-Pugh A A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状 ,ALT,ALT和和ASTAST可异常，但尚无明显肝功能失代可异常，但尚无明显肝功能失代 偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢偿表现。可有门静脉

11、高压征，如脾功能亢 进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃 底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病 等。等。 21失代偿期肝硬化诊断失代偿期肝硬化诊断失代偿失代偿期肝硬化：一般属期肝硬化：一般属Child-Pugh Child-Pugh B B 、C C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂 出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有 明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白 35g/L35g/L，胆红素胆红素35mol/L35mol/L，

12、ALTALT和和ASTAST不同不同 程度升高，程度升高，凝血酶原活动度凝血酶原活动度 (PTA) 60%(PTA) 60%。 22乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期23（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎

13、一、临床诊断一、临床诊断24慢性慢性HBVHBV携带者的诊断条件携带者的诊断条件慢性慢性HBVHBV携带者携带者：血清：血清HBsAgHBsAg和和HBV HBV DNADNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗- -HBeHBe阳性，但阳性，但1 1年内年内 连续随访连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正均在正 常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清对血清HBV HBV DNADNA阳性者，应动员其做阳性者，应动员其做 肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应 治疗。治疗。 25非活

14、动性非活动性HBsAgHBsAg携带者诊断条件携带者诊断条件非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者：血清：血清HBsAgHBsAg阳性阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗- -HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV HBV DNADNA低于最低检测限低于最低检测限(PCR(PCR法法) )，1 1年内连续随访年内连续随访3 3次次以上，以上，ALTALT均在正常范围。肝组织学检查显示均在正常范围。肝组织学检查显示：KnodellKnodell 肝炎活动指数肝炎活动指数(HAI)4(HAI)4或其他的半或其他的半定量计分系统病变轻微。定量计分系统病变轻微。 26隐匿性慢性乙型

15、肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎：血清慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg阴阴 性，但血清和（或）肝组织中性，但血清和（或）肝组织中HBV HBV DNADNA阳阳 性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者 可伴有血清抗可伴有血清抗- -HBsHBs、抗抗- -HBeHBe和（或）抗和（或）抗- - HBcHBc阳性。另约阳性。另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患隐匿性慢性乙型肝炎患 者除者除HBV HBV DNADNA阳性外，其余阳性外，其余HBVHBV血清学标志血清学标志 均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒 因素引起的肝损伤。因素引起的肝损伤。有疑义？有疑义？ 27一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据28（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNA