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1、周仲瑛教授治疗外感咳嗽心法江苏省中西医结合医院朱 佳周仲瑛教授简介o周仲瑛教授是著名中医中医学家、首批国 家级名老中医、世界非物质文化遗产项目 （中医药领域）传承人，悬壶数十载，精 于医理，工于临床，学验俱丰，一直为同 仁所推崇，病家所信笃。 外感咳嗽的定义o外感咳嗽是指机体因感受外邪致肺气 失于宣降而出现的咳嗽。 o 临床特点：咳嗽伴有肺卫不和症状，病程较短；感冒后咳嗽反复不愈，病程较长；以喉痒欲咳，痰吐白粘为主要症状者。 均属外感咳嗽范畴。周老认为：在外感咳嗽中，六气皆可致咳，但风 为先导、为六淫之首，且易挟他邪为患， 致肺气不宣而咳，故治疗当以疏风宣肺为 先。外感咳嗽的诊治,强调细致入微
2、辨证,要 通过辨咳、辨痰、个体素质、全身情况等 综合判断，方能提高治疗效果。 一、外感咳嗽的辨证要点辨咳：o咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声 重，咽痒则咳作者，多为外感风寒；o咳声气粗，咽痛或干痒者，多为外感风热 ；o干咳无痰或痰少胶粘，多为风燥伤肺； o咳嗽以白天间断为主，病性较轻；o昼夜均咳，夜不能卧者，病性较重。审痰：o咳而少痰的多属燥热津伤；o多的属兼夹湿痰、痰热、虚寒；o痰白而稀薄的属风、属寒；o痰黄而稠者属热；o痰白质粘者属阴虚、燥热；o痰白清稀透明呈泡沫样的多属素体肺家虚寒；o痰中带血，多为肺热或燥邪伤肺；o如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；有热腥味 或腥臭气的为痰热。 鼻咽
3、部症状 ：o 咽部充血或有咽痛者，为风热蕴结咽喉； o 咽干燥痒而咳者，多为肺津阴伤；o 咽痒欲咳者，或为风，或为气火，或为津伤所致；o 咽中有痰滞感，咳而不畅，提示痰气交阻 o 鼻塞流清涕，或有喷嚏，多为风伏肺窍；o 鼻流浊涕或有头昏头痛，多属风热伏窍。 咳与季节的关系 ：四时六淫，邪各有侧重，辨治外感咳 嗽，尚需注意季节对咳嗽的影响，如夏令暑热袭肺,或因夏暑贪凉，肺气不 宣，或因暑湿熏蒸，肺气不清； 秋令气燥，最易耗伤肺津；冬令寒盛，多致肺闭不宣；春令主风木，风邪袭肺，风热居多。以上可在辨证的基础上，酌情加减用药。二、病因六淫，重在宣通肺气 病机与治则：o外感六淫，从口鼻或皮毛而入，内舍于
4、肺 ，肺气不宣、肺气上逆而致咳嗽。o祛邪利肺、因势利导，使肺气宣畅则咳嗽 自止。常用方药宣肺止嗽汤，药用：炙麻黄、杏仁、桔 梗、前胡、大贝母、橘皮、金沸草等。宣肺药首选麻黄，麻黄药性辛散宣通，既可 宣通肺气之郁闭，用于治疗肺气不宣之咳嗽；又 具苦降之性，可平肺气之上逆，故对肺气壅遏， 宣降失司之咳嗽更为适合。杏仁、桔梗、前胡、 大贝母、橘皮、金沸草宣降肺气，化痰止咳，与 麻黄相伍，共奏宣肺止咳之功功临证加减如：表寒明显配苏叶、荆芥；肺热内郁配生石膏、知母；痰热蕴肺配黄芩、桑白皮；咳嗽迁延配百部、紫苑、款冬花；咳逆痰壅配苏子、莱菔子；痰稠胸闷配半夏、厚朴口干舌红配南沙参、麦冬等。 注意“寒包火”
5、风寒客肺，未能及时宣散，郁而化热 ，而表寒未解，或肺有蕴（痰）热而外感 风寒，表现“外寒内热证”者，即所谓的“寒 包热”、“寒包火”。治法：解表散寒、清肺泄热并施。处方：麻杏石甘汤类证治裁卷二云：“寒包热，热郁肺俞， 遇秋冬寒凉辄发咳，寸脉坚，声音窒，但 解其寒而热自散。麻杏石甘汤或金沸草散 。”陈寒伏肺，仍当宣散o陈寒伏肺因初始误治失治，常迁延反 复，时轻时重，遇冷则加重，咳声不扬， 胸闷不畅，咳痰色白，舌淡苔白。o病程虽长，亦属外感范畴，仍当宣散。o用药宜动，不宜静，静则变生他病。三、风为主导，疏风为先风为六淫之首六淫犯肺，风常为先导，或挟寒、或 兼湿、或挟热、或挟燥，上受犯肺。因於风寒者
6、疏风宣肺散寒，兼湿者又 当配伍燥湿化痰之品，因於风热者疏风清 热肃肺，因於风燥者疏风清肺润燥，邪祛 咳自止。风邪含义的扩展o致病特点，表现为喉痒、阵咳、反复发作，时轻 时重，遇感触发等。o风邪还应包括了多种的过敏致病因素，如吸入花 粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等。o治疗仍当宣散、疏风，中医之祛风药，寓有抗变 态反应作用者颇多，如麻黄、苏叶、防风、荆芥 、蝉蜕、苍耳草等。四、燥邪伤肺，当别温凉差异o“燥胜则干”。燥热灼津，肺失清润，为共 同病理特点o发病又有温燥与凉燥之不同o俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感之 者多病风燥，此属凉燥，较严冬风寒为轻 ；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温
7、燥，此属燥热，较暮春风温为重”o“温燥”-燥邪与风热并见，多发于初秋,治当疏风润燥，桑杏汤o“凉燥”-燥证与风寒并见，多发于深秋、初冬 治当辛苦温润，用药以温而不燥，润而 不凉为原则，杏苏散温病条辨所说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐 以甘辛”。病案举例o患儿，7岁，于冬月十二月就诊o咳嗽1周，痰少质粘，咳吐困难，无明显发 热，微有鼻塞，口干咽干，胃纳可，二便 尚调，舌苔薄黄而少津，脉浮。周老认为 ，此乃属燥咳，辩证属外感温燥、邪在肺 卫之证，燥邪袭人，肺先受之，肺失清肃 ，温燥灼液，故咳嗽少痰，痰粘难咳，咽 干口干；肺合皮毛，感邪轻浅，故身热不 显，且有鼻塞表现。o 蜜炙麻黄3g， 桑叶10g
8、， 光杏仁10g， 桔梗4g， 生草3g， 大贝母10g， 前胡10g， 南沙参10g，佛耳草12g， 炒牛蒡子10g，枇杷叶10g（去毛蜜炙），一支黄花15g 7剂。12月30日二诊时咳嗽基本消失，大便欠实 。原方去炒牛蒡子继服7剂，咳未再作。 予清宣温燥之剂。处方如下：五、重视整体、内外合治、脏腑兼顾气虚外感咳嗽o咳嗽时轻时重，遇风、受凉咳嗽加重，舌 质多偏淡，脉多浮而重按无力o治疗特点：宣肺化痰止咳的基础上，多伍 用党参、黄芪等品以扶正祛邪o党参与陈皮o黄芪与知母o仙鹤草和功劳叶阴虚外感咳嗽o平素易上火，易感受温燥之邪。干咳、痰少质粘 不易咯出，秋燥当令，往往症状加重。o治疗特点：慎用燥
9、药，并伍用养阴生津之品，轻者加芦根、梨皮、沙参等品，阴伤较重，可加用麦冬、玄参、生地等品； 或用清燥救肺汤为主方加减。阴虚挟痰湿者，可加用苍术、元参、侧柏叶 、藿香等以养阴祛湿，气阴两虚者，可加用生脉散。阳虚外感咳嗽o对寒邪敏感，往往遇寒咳重而遇暖咳减， 咯痰清稀量多，多伴有畏寒怕风，或后背 自觉有凉气等o加用干姜、细辛、五昧子。o若阳虚明显，肢冷、舌淡、脉沉者，可加 用麻黄附子细辛汤。痰浊湿阻复感外邪而咳嗽o多为素体痰浊湿阻之人，易表现为肺胃同病o咯痰色白、粘稠、量多，易咳出，尤其是晨起、 饭后量多，并多有大便不畅或胃气不降的表现， 苔多厚腻，或根部独厚，或苔虽薄腻但粘腻难化o治疗特点：加用
10、二陈汤或三子养亲汤加减中焦湿浊明显，可加用藿香、佩兰、杏仁、 白蔻、苡仁等 。 瘀血内阻复感外邪咳嗽o多见于素有肺系疾患急性发作、胸痹复感 外邪等o咳嗽多伴胸闷疼痛，舌质紫暗或有瘀斑o治疗特点：宣肺达邪兼以化痰通瘀，可加 用桃仁、杏仁、薤白、旋复花、丹参、郁 金等。o女性适值经期或有月经不调者，可加用养 血疏肝，调摄冲任之品，如当归、香附等 肝阳偏亢复感外邪咳嗽o平素多有头晕、头痛、中风或胁痛等病史 。o症见头晕、头痛、胁痛、咳嗽伴有胁部胀 痛，舌边红，脉弦明显。o治疗特点：以清降为主（桑叶、菊花、瓜蒌、白 毛夏枯草、黛蛤散）麻黄配钩藤、平地木。六、治疗外感咳嗽习用药对o桑叶-桑白皮：疏风清肺
11、o麻黄-杏仁： 宣肺止咳o桑叶-菊花： 疏散风热o黄芩-桑白皮：清热泄肺o知母-大贝母：清热化痰o麻黄-生石膏：清热宣肺o射干-白前： 降逆化痰o黄芩-辛夷： 清热通窍o南沙参-麦冬：养阴润肺o玄参-桔梗：滋阴利咽o丝瓜络-鱼腥草：清热通络o地肤子-苍耳草：祛风燥湿o泽漆-挂金灯： 利咽止咳o桑叶-一枝黄花：疏风清热o柴胡-前胡： 疏肝降逆下气止咳o僵蚕-地龙： 祛风化痰o僵蚕-苍耳草： 祛风抗敏o肿节风-冬凌草： 清热解毒利咽七、外感咳嗽治疗用药禁忌治宜表散，忌寒凉收敛。o因外邪犯肺，壅遏肺气，宣肃失常，必须 宣肃肺气，疏散外邪，因势利导，邪祛则 正安。o忌用苦寒润降及敛肺止咳药，误投反致肺
12、 气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不 去，久咳伤正，变生他病。掌握药性，正确药用o如病势向上，咳而呕者，宜选降逆下气之 品，如前胡、枇杷叶、半夏、竹茹等；o伴有大便溏烂者，滋阴凉润之品不宜用， 如玄参、麦冬、牛蒡子、瓜蒌等。o肺虚易汗，或阴虚燥咳者，麻黄之类不宜 使用。四季之变，因时治宜 o春令木气升发，治咳宜兼降，如前胡、杏仁、枇 杷叶、瓜蒌仁o夏令暑热蒸嗽，治宜兼清暑热，如竹叶、石膏、 薄荷、香薷，暑邪夹湿，咳而痰稠，胸闷溺涩， 治宜兼祛暑化湿，如藿香、厚朴、滑石、通草o秋令燥气乘金，治宜清润，如沙参、玉竹、贝母 、杏仁、阿胶、百合、 枇杷叶，或以温润，如蜜 炙麻黄、苏叶、陈皮、紫菀、款冬o冬令风寒凛冽，治宜温散，苏叶、桂枝、麻黄、 佛耳草。 辨证整体与局部相结合o咳嗽反复不愈，伴有咽部充血，或有咽痛咽痒， 可配清利咽喉化痰之品，如挂金灯、泽漆、土牛 膝、青果、诃子及南沙参、玄参、一枝黄花、桔 梗等。o过敏体质，伴有过敏性鼻炎、皮炎者，酌加蝉蜕 、防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙、地肤子、 白鲜皮等。o伴有鼻塞或痰从鼻出者，酌加宣通鼻窍如辛夷、 白芷、路路通等。
