神经系统疾病重症患者的护理

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1、 呼伦贝尔市人民医院神经内科 刘颖慧主管护师神经系统疾病重症患者的护理1 1000000000000 脑出血的护理 脑梗死的护理 神经科危急症急救护理2 2000000000000呼伦贝尔市人民医院神经内科刘颖慧主管护师3 3000000000000 教学目的：了解脑出血的病因及临床表现。熟悉脑出血病人的护理措施。掌握脑出血病人的监测内容。4 4000000000000 病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。 病 因病 因5 5000000000000 发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂BP 缺血缺氧发病机制和

2、病理变化发病机制和病理变化6 6000000000000 病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干 死亡。脑组织水肿颅内压压迫发病机制和病理变化发病机制和病理变化7 7000000000000 临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现临床表现8 8000000000000 基底节区（内囊）出血壳核出血量 40.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热等 .3535000000000000分为

3、感染性高热和非感染性高热。 体温调节中枢紊乱所致高热又称为 中枢性高热。 脑出血高热的特点 1) 体温39-40以上，持续高热不退 ，无寒战 2) 体温分布不均匀，躯体及头部温度 高而肢体温度不高。 3) 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温 效果不好，而物理降温有效。 4) 是病情危重的标志之一。3636000000000000 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。正常脉搏60100次/min。脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的 表现3737000000000000呼吸功能的监护（1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律（3）肺部听诊呼吸音，

4、（4）肺部线检查，可早期发现肺部异常 情况（5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析3838000000000000 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发 肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是 由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴 二氧化碳潴留。 3939000000000000 中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替， 呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致 。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼 吸频率达3070次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中 脑被盖部受损所致40400000

5、00000000 中枢性呼吸困难 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停23秒才呼气，为 脑桥头端被盖部损害所致。 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂 停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12 次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。 4141000000000000 周围性呼吸困难重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍， 患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳 出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭 。 4242000000000000 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺 氧合并二氧化碳

6、潴留，从而产生一系列生理功能紊乱 及代谢障碍。4343000000000000 1 紧张、烦躁2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力 、血压升高，为脑疝典型期表现）3 原有高血压血压监测血压监测 血压升高的原因血压升高的原因4444000000000000 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常 脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗 死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体 对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。4545000000000000神经系统功能监测肌力 指肢体做随意运动时

7、肌肉收缩的力量。采用05级的六级分级法评估肌力。 0-级为完全性瘫 -级为不完全性瘫 级为轻瘫46460000000000000级 完全瘫痪1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。5级 正常肌力。4747000000000000 监测病人是否有视力、视野障碍。 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。 监测病人是否有失语、失读、失写症。 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连， 直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观 察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压 嘴唇，骨窗膨隆且按

8、压时如同压鼻尖则提示颅内压 增高。4848000000000000病情监测1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因 、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐 是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发 生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色 提示可能有应急性溃疡。 3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂 量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护 士应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。4949000000000000九、常用护理诊断 意识障碍与脑出血有关。 潜在并发症脑疝。 潜在并发症消化道出血。 50500000000000

9、00 生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。5151000000000000护理计划 防止护理并发症。 严密观察病情变化，发现异常及时通知医生， 迅速配合抢救。 保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管 。 保证病人营养的需要。 做好生活护理。保持二便通畅。 保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复 训练。 心理护理。 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导 。5252000000000000护理措施（一）一般护理 绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部 静脉回流，减轻脑水肿；保持病房

10、安静，严格 限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或 平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。5353000000000000 加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防 止烫伤。 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔 的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现 ，立即报告医生并抢救。 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼 睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖 眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理 ，二便失禁者做好会阴及肛周护理。5454000000000000 （二）预防护理并发症 留置尿管的病

11、人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗 ，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿 管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养 ，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系 统感染。 翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣 击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时 翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防 止压疮。5555000000000000 急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制 钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后 酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕 粉或混合匀

12、浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前 床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过 快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多 ，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现 多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注， 每日10002000ml可提供一日所需热量。 （三）（三）饮食护理饮食护理5656000000000000 主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后， 消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持 病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（四）心理护理（四）心理护理5757000000000000 吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓 慢喂入，饮水呛咳

13、者给以糊状饮食，必要时下鼻饲 。 中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精 擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体 温情况。 保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关 节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后 应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进 神经功能的早日恢复。 （五）症状护理（五）症状护理5858000000000000 告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效 与不良反应，发现异常及时报告医生。 高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保 证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意 尿量及有无低血钾发生。 严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换 ，不宜降的过

14、低，以防供血不足，严密监测血 压，观察用药效果。（六）用药护理（六）用药护理5959000000000000十四、健康指导 病人及及家属积极配合治疗的重要性 情绪对疾病的影响 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 遵医嘱用药的意义 定期复诊和及时就诊的指征6060000000000000脑出血是神经内科常见疾病，本节简单介绍了脑出血 的基本知识，重点讲解了脑出血的监测内容，详细 阐述了护理措施及健康教育的内容。小结6161000000000000 掌握GCS评分法、肌力分级。 掌握意识障碍的判断。 熟悉脑出血病人的护理措施。复习题6262000000000000谢谢 ！6363000000000000