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1、 第三章 辨阳明病脉证并治阳明病实证、变证河北北方学院 李永民论阳明病可攻与否及大小承气汤的证治要点 (原文208)阳明病脉迟-阳明燥结，燥屎壅塞，气血不畅，脉道不利汗出不恶寒阳明外证身重-里热壅滞气机，影响经脉，经气不利 短气、腹满而喘-里热壅滞，腑气不通，上逆犯肺潮热-邪归阳明，燥热结实，阳明时分外显 手足濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢大便已硬里热炽盛，燥屎已成治疗：大承气汤主之-峻下热结（续后）主证汗多，微发热恶寒-表证未罢其热不潮-里热未盛，腑实未成 处理-未可与承气汤（补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗防风通圣散-表里双解证 其热不潮-燥热不甚腹大满不通-痞满显著治 可与小承气汤-微
2、和胃气，勿令至大泄下禁例缓下（续前 ）论大小承气汤的证治及使用小承气汤试探之法 （209）阳明病大承气汤运用 潮热，大便硬-可与不硬者 -不可与若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情欲知之法，少与小承气汤-用药试探汤入腹中-服药之后转矢气者-药力推动浊气下趋 此有燥屎-燥屎已结-乃可攻之若不转矢气者 -肠中无燥屎 但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之试 探 测 证误治变证（1）攻之必胀满，不能食-损伤脾胃阳气，受纳运化失司 欲饮水者，与水则哕-水饮不化而上逆（2）其后发热者-下后伤阴，余热复聚，再次化燥成实 必大便硬而少者-燥热内结不甚-小承气汤和之不转矢气者，慎不可攻也-反复告诫，误攻生变（
3、续前）小结1试探法的运用目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下 。（2）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之2. 大承气汤的运用指征 潮热、大便硬3. 误攻变证 损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕伤津热结大便硬少-小承气汤和之论大小承气汤证以及辨小便以测大便的方法 （原文251）病人二三日 脉 弱-证实而脉虚 ，正气不足无太阳、柴胡证-无恶寒发热，寒热往来等烦 躁 -邪热入里，上扰神明心下硬-渐成阳明燥热结实 -必不
4、大便至四五日 虽能食-胃中有热，食亦不多以小承气汤-少少与之，微和胃气令小安（大便得通，烦躁稍止） (续后)至六日：若仍不大便-与承气汤一升-加重药量六七日：尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏-津液尚能还入胃肠，燥结未成-攻之必溏乃可攻者 须小便利-燥热逼迫津液偏渗膀胱屎定硬-肠中津液更加耗竭，燥结已成宜大承气汤-去热除燥，通积泻实 （续前）根据小便次数的多少以推测大便的情况 （原文203） 阳明病 病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出医更重发汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津现证：微烦不了了-津液内竭，胃肠干燥，大便结硬 此必大便硬-津伤便硬问诊：当问其小便日几行-借以明确水液
5、情况若本小便日三四行-津液偏渗膀胱今日再行，大便不久出-小便量少，肠液增多机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱以津液当还入胃中-胃肠津液，逐渐充足故知不久必大便-里气已和，硬便得润（四）下法禁例伤寒呕多，病机向上者不可下（204）伤寒呕多-或是阳明胃热，气逆而呕。或是少阳喜呕-邪犯少阳，胆热犯胃，胃失和降。 其热聚于上，未结于腹。不可逆其病机而攻下。论阳明病邪结偏高者，禁用下法。（205）阳明病，心下硬满-病邪偏于上部，无形邪热壅聚心下， 气机阻滞不行。邪气尚浅，未全入腑化燥成实。不可攻下。论阳明病无形热郁者，禁用下法。（206）阳明病，面合色赤-阳明热盛，邪热拂郁于经，不得宣泄，熏蒸于上。尚未
6、化燥成实，不可攻下。 误下-热邪入里，与湿相合，湿热郁蒸，而见发热，身黄。水湿内停-小便不利 论阳明病，表邪未解，禁用下法。 （189）发热恶寒，脉浮而紧-太阳表邪未解。口苦咽干-邪犯少阳，胆火上炎。腹满微喘-阳明邪热较盛，气机壅滞。表邪未解，腑实未成，故不可攻下。误下-表邪乘虚内陷，腹满更剧；津液损伤，故小便难。 胃中虚冷者，禁用下法。 （194） 不能食-胃中虚冷-胃家虚寒腐熟无权，不能受纳。治宜温中和胃，不可攻下。误下-损伤胃气，胃虚气逆，呃逆不止。 第三节 阳明病变证一、发黄证河北北方学院李永民（一）湿热发黄证1. 茵陈蒿汤证（原文236）不能发黄： 证-发热、汗出机理-此为热越-湿热
7、有出路发黄： 证： 但头汗出，齐颈而还-湿热上蒸身无汗-热不得外泄小便不利-湿不得下泄渴引水浆-里热炽盛，更增湿邪机理：瘀热在里-湿热郁蒸于里治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿退黄阳明病转归方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，寒能清热，苦能泄湿，合为清热泄湿、利胆退黄之剂。茵陈蒿-清热利湿、疏肝利胆，治疗黄疸专药。栀子-清热利湿，通三焦而利小便，导湿热从小便而去。大黄-泻热导滞，推陈致新，导湿热由大便而出。三药合用，使二便通利，湿热尽去，如方后注曰“一宿腹减，黄从小便去也”。 续论湿热发黄的证治（原文260） 病程：七八日-表邪入里化热表现：身黄如橘子色，小便不利-湿热相合，蕴蒸发黄腹微满-湿热蕴结，
8、腑气壅滞治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿伤寒辨阳明病湿热郁蒸发黄（原文199） 原病：阳明病-里热炽盛机理：无汗-邪热不得外泄小便不利-水湿不得下行-湿热相合表现：心烦懊憹-湿热上扰心胸身必发黄-湿热郁蒸肝胆病人2栀子柏皮汤证辨热重湿轻发黄的证治（原文261） 证 身黄-湿热蕴结发热-热盛于里（补）口渴、心烦、舌红、苔黄脉濡数治：栀子柏皮汤主之-清热为主兼以泄湿伤寒栀子性味苦寒，善清内热，清泄三焦，通调水道，导湿热从小便而出，且质轻可宣，清利之中又有宣透之功。黄柏苦寒，善清下焦湿热。炙甘草，甘缓和中。三药相配，清泄三焦，使湿去热除而正安，黄疸自愈。 3麻黄连轺赤小豆汤证辨阳明兼表的证治 （原文26
9、2）证： 伤寒-太阳表实，无汗,身痒等身黄-湿热郁蒸在里病机：瘀热在里-热郁于里与湿相聚兼表邪不解治： 麻黄连轺赤小豆汤主之 内清湿热，外散表邪病人本方为表里双解之剂，用于湿热发黄而兼有表证。麻黄、杏仁、生姜-辛温宣发，解散表邪，又利肺气，通调水道，以助行水利湿之效。连翘、生梓白皮-苦寒清热。赤小豆-甘酸而平，擅长利湿之功。炙甘草、大枣-甘平和中。用潦水煎药，取其气味俱薄，不助湿邪。论寒湿发黄的证治及其治疗禁例（259） 身目为黄-寒湿发黄-脾胃阳气素虚，寒湿内盛； 或发汗太过，损伤脾胃阳气，以致寒湿中阻。影响肝胆疏泄失常，胆汁不循常道外溢肌肤。治法-温中散寒，利湿退黄-即“于寒湿中求之”。不
10、可下也-禁用清下之法，寒湿发黄的治疗禁例。 （二）寒湿发黄证阳明中寒欲作谷疸的证候（原文195）脉证：脉迟-胃阳虚弱，无力推动血行食难用饱-阳明中寒，腐熟无权，运化不及 饱则微烦-水谷不化，湿郁食滞 头眩-清阳不升小便难-寒湿中阻，湿不下行 转归：欲作谷疸-水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆误治：虽下之-中阳愈虚，寒湿愈甚 腹满如故-误下伤中，寒湿阻滞，气机不畅 追究原因：脉迟故也-阳明中寒，脉迟无力阳明病（三）被火发黄证阳明病被火发黄证 （原文200）病因：被火-用火法治疗证候：额上微汗出-湿热相合，不得外越，蒸迫于上。 小便不利-湿被热阻，不得下泄，湿无出路 。决诊：必发黄-湿热熏灼肝胆，胆汁外
11、泄。阳明病二、血热证辨阳明热入血分致衄证（原文202）口燥-阳明热盛，口燥渴饮但欲漱水，不欲咽-营血属阴，其性濡润，血被热蒸，营气上潮 此必衄-热在血分，迫血妄行，灼伤血络， 阳明病（一）衄血证论阳明病热在气分致衄（原文227）脉浮-热在气分，热盛于外发热-胃中热盛，充斥内外口干鼻燥-邪热循经上扰能食-胃热消谷，肠中无燥结阻滞则衄-气分热盛，迫血妄行，损伤血络 病人(二)下血证阳明病热入血室的证治 （原文216）证： 下血-阳明热盛，热入血室，迫血妄行谵语-血热上扰神明 但头汗出-血中之热，熏蒸于上 诊断：此为热入血室治： 刺期门-肝经募穴随其实而泻之-泻血分之实热转机：濈然汗出则愈-正胜邪却
12、，热随汗泄 阳明病（三） 蓄血证辨阳明蓄血的证治 （原文237）证：喜忘-久有瘀血，心神失养屎虽硬-邪热伤津，大便结硬大便反易-离经之血，屎得血濡其色必黑-血瘀色黑，润泽如漆原因：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”决诊：必有蓄血-瘀血内停治：宜抵当汤下之-泄热逐瘀阳明病辨阳明腑实与有瘀血的证治（257） 无表里证-无太阳表证，又无阳明里实证。脉浮数-阳明热盛于内，蒸腾于外。下后脉数不解-气分之热已去，血分之热不减。消谷善饥-热在血分，血分之热合于胃。不大便-热在血分，血分之热合于肠灼伤津液。辨证：胃肠中有瘀血，血瘀热结。治疗：抵当汤泻热逐瘀。 承上条论便脓血的证治（258）。下后脉数不解-下后
13、余热未除。下利不止-下后余热未除，邪热下迫大肠。协热便脓血-邪热迫血下行，灼伤阴络，甚至血热相蒸，肉腐为脓。第四节 阳明证候辨一、辨中风中寒河北北方学院李永民以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190）阳明病若能食：胃气素强，感受风邪病从热化，阳邪能化谷不能食：胃气素弱，感受寒邪病从寒化，阴不能消谷 名中风名中寒辨阳明中寒欲作固瘕证（原文191）阳明病病因：若中寒者-胃阳素弱，复感寒邪证状：不能食-胃阳虚衰，腐熟无能小便不利-中焦虚寒，气化不行手足濈然汗出-中焦虚寒，阳不外固欲作固瘕-寒湿不化，将成瘕块或久泻大便初硬后溏-中阳不运，转输失职病机：以胃中虚冷，水谷不别故也-中焦虚寒，清浊不别辨阳
14、明中寒饮邪上逆证（原文197）原有证：反无汗-阳明中寒，寒饮内停，水气不布 小便利-阳气下虚，膀胱不藏二三日：呕-水邪犯胃欬-水气射肺手足厥-阳虚不达四末必苦头痛-水寒上逆，直犯清阳 病愈机转：不欬不呕-水饮已消手足不厥-阳复外达头不痛-清阳得升-中阳健运，水饮消散阳明病论阳明中风邪热上扰之证（198）阳明病，头眩-阳明风热上扰清窍。咳-风热上犯于肺，失于清肃。咽必痛-咽喉为呼吸之门户，内应于肺胃。 阳明风热上扰，咽喉不利。不恶寒，则非太阳表证 辨胃中虚冷致哕证 （原文226）病人 若胃中虚冷-胃阳衰微，阴寒内盛不能食-胃中虚冷，受纳腐熟无权 饮水则哕-水饮不化，胃气不降，水寒上逆阳明中寒欲呕
15、及与上焦有热的鉴别（原文243） 证： 食谷欲呕-胃气虚寒，浊阴上逆属阳明-病在中焦治：吴茱萸汤主之-温胃散寒，降逆止呕辨证：得汤反剧者-以热治热，拒而不纳属上焦-上焦有热病人方义：吴茱萸辛苦而温，温胃暖肝，散寒降逆。 重用生姜温胃化饮，降逆止呕。配人参、大枣补虚和中，重在健胃。肝胃虚寒、浊阴上逆，皆宜用之，治虚寒性的“欲呕、胃痛”及“头痛、头晕”等病证。二、辨虚证实证辨谵语、郑声及谵语危候（原文210）谵语、郑声:均属疾病危重阶段，意识不清的反映谵语-声高气粗，胡言乱语多属实，多见于阳明里热实证邪热亢盛，扰乱神明郑声-语言重复，语声低微多属虚，多见于三阴病里虚寒证精气内夺，心神无主直视-阳热极盛，阴液将
