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1、小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿Subdural Hematoma at Tentorium of C病例分析病例分析n n2323床，中年男性，床，中年男性，“ “晕厥晕厥” ”样起病样起病 ，是否跌伤头部不详。后出现进，是否跌伤头部不详。后出现进 行性加重的顶部头痛。神经科查行性加重的顶部头痛。神经科查 体可疑视乳头水肿。体可疑视乳头水肿。CTCT示右侧示右侧 右侧小脑半球与颞骨岩部之间条右侧小脑半球与颞骨岩部之间条 形高密度影，边缘光滑，环池无形高密度影，边缘光滑，环池无 高密度改变。高密度改变。初步诊断初步诊断：蛛网膜下腔出血？横：蛛网膜下腔出血？横 窦和乙状窦血栓形成？窦和乙状窦血栓
2、形成？省人民医院神经外科诊断省人民医院神经外科诊断：小脑：小脑 幕硬膜下血肿幕硬膜下血肿 病灶示意图（非该患者真实CT）病灶前言前言n n硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸 面的硬膜下血肿常见（见下图）。面的硬膜下血肿常见（见下图）。n n位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因 解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，易误诊解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，易误诊 。大脑凸面各期硬膜下血肿应用解剖应用解剖骨膜（硬膜外层） 硬膜内层 蛛网膜 蛛网膜 下隙 软膜大脑 皮质头
3、皮 帽状腱膜 颅骨 蛛网膜颗粒硬膜下隙 脑膜隔硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜， 内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。 应用解剖应用解剖n n小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧 密。密。大脑镰小脑幕小脑幕切迹应用解剖应用解剖大脑镰小脑幕帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开应用解剖应用解剖大 脑 镰去除一侧小脑幕和 小脑显示后颅凹保留一侧 小脑幕小脑幕横
4、窦小脑幕上是枕叶、幕下是小脑小脑幕上是枕叶、幕下是小脑应用解剖应用解剖n n小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正 中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕 中脑。中脑。 枕骨横沟横窦颞骨岩部小脑幕切迹小脑幕切迹中 脑应用解剖应用解剖去除小脑幕 显示小脑枕叶未去除去除小脑幕 显示小脑未去除小脑幕潜在的腔隙硬膜下腔（硬膜和蛛网膜之间）皮肤颅骨大脑硬膜蛛网膜软脑膜小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑
5、幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖发病机制发病机制n n硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是桥静脉桥静脉与静脉窦连接与静脉窦连接 部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血 管或静脉窦撕破所致。管或静脉窦撕破所致。n n其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以 是引起小脑幕严重移位的内在推力所致。是引起小脑幕严重移位的内在推力所致。n n当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面( (颅盖部颅盖部) )的硬膜下腔伸
6、的硬膜下腔伸 延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉( ( 升静脉或降静脉所属的桥静脉升静脉或降静脉所属的桥静脉) )破裂出血血肿向大脑镰或破裂出血血肿向大脑镰或 小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血 肿或小脑幕硬膜下血肿。肿或小脑幕硬膜下血肿。 发病机制发病机制n n大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软脑膜静脉丛，后由小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜脑膜静脉丛，后由小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜进入蛛网
7、膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜进入蛛网膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜下腔，此段称为硬膜下腔段。下腔，此段称为硬膜下腔段。n n大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的 “ “桥梁桥梁” ”，故称，故称桥静脉桥静脉。n n桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但脑位移超过一度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但脑位移超过一定限度仍可将其撕裂，造成定限度仍可将其撕裂，造成硬膜下血肿硬膜下血肿。发病机制发病机制包绕脑组织
8、的硬脑膜硬脑膜内面脑表面的蛛网膜桥静脉桥静脉进入静脉窦处破裂出血，血液进入 硬脑膜和蛛网膜之间，即形成硬膜下血肿发病机制发病机制硬膜桥静脉上矢状窦静脉进入窦处桥静脉静脉入窦处临床表现临床表现n多有颅脑外伤史，主要临床表现不具有特异性：头痛、头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。n由于后颅窝容量较小，小脑幕包绕小脑顶部及四周，因此小脑幕硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝，另外血肿压迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，颅内压升高，如果脑干受压则病情险恶，进展迅速。正常小脑幕正常小脑幕CTCT表现表现n n高密度影的小脑幕呈高密度影的小脑幕呈 斜形走行，不与横断斜形走行，不与横断 层面平行，幕切迹缘层面平行，
9、幕切迹缘 依不同层面而形状不依不同层面而形状不 同。同。n n高于窦汇层面，小脑高于窦汇层面，小脑 幕缘呈幕缘呈“V V”形，与强形，与强 化大脑镰相连则呈化大脑镰相连则呈 “Y Y”形。形。n n通过窦汇层面，小脑通过窦汇层面，小脑 幕呈幕呈“M M”。n n低于窦汇层面，小脑低于窦汇层面，小脑 幕呈幕呈“八八”形。形。小脑幕小脑幕CTCT表现表现n n高于窦汇层面，小脑幕缘呈高于窦汇层面，小脑幕缘呈“ “V V” ”形，与强化大脑镰相连则形，与强化大脑镰相连则 呈呈“ “Y Y” ”形。形。小脑幕小脑幕CTCT表现表现n n通过窦汇层面，小脑幕呈通过窦汇层面，小脑幕呈“ “MM” ”。小脑
10、幕小脑幕CTCT表现表现n n低于窦汇层面，小脑幕呈低于窦汇层面，小脑幕呈“ “八八” ”形。形。正常小脑幕正常小脑幕CTCT（强化）表现（强化）表现VY八M小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现n n当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位CTCT不同层面小脑不同层面小脑幕缘的形态而定。幕缘的形态而定。n n小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈“Y”Y”字形高密度影字形高密度影，边缘规整。，边缘规整。n n血肿贴小脑幕侧边缘
11、清楚，而另一侧相对模糊。血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊。小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现额叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿，小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿 依小脑幕缘分布而出现不同形状，依小脑幕缘分布而出现不同形状，勾勒出各层面小脑幕。YV八八额叶硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现小脑幕硬膜下血肿 四脑室消失小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿 环池消失，脑疝形成小脑实质迟发性血肿小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现右侧小脑幕硬膜下血肿（镰刀状）小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现入院当时CT正常发病后5h出现迟发性 左侧
12、小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现左侧额颞叶硬膜下血肿 合并小脑幕硬膜下血肿小脑幕边缘小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现小脑幕硬膜下血肿矢状位观察观察冠状位小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿CTCT表现表现右侧小脑幕硬膜下血肿T1轴位T1冠状位T2轴位鉴别诊断鉴别诊断右侧横窦血栓形成鉴别诊断鉴别诊断右侧横窦血栓形成左侧小脑幕硬膜下血肿二者部位、形状相似，均高密度改变鉴别诊断鉴别诊断鉴别要点鉴别要点横窦乙状窦血栓形成横窦乙状窦血栓形成小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿病因机制病因机制感染性炎症
13、和非感染性炎感染性炎症和非感染性炎 症（脱水、高凝、免疫）症（脱水、高凝、免疫）外伤致桥静脉破裂外伤致桥静脉破裂部部 位位局限于横窦和乙状窦，波局限于横窦和乙状窦，波 及其他静脉窦及其他静脉窦小脑幕硬膜下腔，可小脑幕硬膜下腔，可 局限或广泛局限或广泛伴随改变伴随改变相邻脑实质梗死或出血性相邻脑实质梗死或出血性 梗死、颅高压梗死、颅高压脑挫裂伤、硬膜外出脑挫裂伤、硬膜外出 血、蛛网膜下腔出血血、蛛网膜下腔出血鉴别诊断鉴别诊断nSAH发生于蛛网膜下腔，而非硬脑膜于蛛网膜之间。n小脑幕蛛网膜下腔出血比较 弥散，范围较大， 密度较 低， 常引起邻近的四叠休 池、环池、鞍池等的蛛网膜 下腔出血，而小脑幕硬膜下 血肿范围较较局限， 密度 较高。n小脑幕硬膜下血肿可能与外伤性其他部位蛛血同时存在。 环池、桥前池蛛网膜下腔出血
