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1、血栓止血概述 与 血管壁止血功能检查及疾病诊断 基本理论（1）出血的概念（BLEEDING）血栓的概念（THROMBOSE）出血性疾病（BLEEDING DISORDER， HEMOPHILIA）血栓性疾病（THROMBOTIC DISORDER）易栓症（THROMBOPHILIA）高凝状态（HYPERCOAGULABLE STATE）低凝状态（HYPOCOAGULABLE STATE）基本理论（2）血栓止血理论的适用范围小血管和微血管大血管与粥样硬化的问题血液流变学问题基本理论（3）参与血栓的因素有形成分：血小板、红细胞、中性粒细 胞、单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞无形成分：凝血因子（蛋白）、
2、血液凝 固调节蛋白、细胞因子（炎性因子，趋 化因子，黏附分子等）血流紫癜（皮肤出血）大型的环型紫癜（血管扩张）感染导致的爆发性紫癜Vit C缺乏的紫癜与紫癜相似的过敏性皮疹DIC的大面积皮下出血DIC的内脏出血与血栓血友病的关节内和肌层出血血友病的大面积皮下出血血友病的大面积皮下出血血友病的关节内出血与畸形血管的血栓止血检查血管基本上是一个密闭的管道系统。以保证 血液有序地在其中不停顿、不外溢地流动 。这种管道是由连续的管壁所围绕而成的 ，要保证血管的正常作用就必须是一个具 有完整管壁结构不至于发生血液外渗；又 具良好管壁顺应性和光滑平整的内侧面， 并有释放活性物质的功能，而不至于血液 流动受
3、阻，甚至中止。这就涉及血管壁的 结构以及相关的止血作用。一、血管壁的结构 血管壁的结构大致可分为三层：最内侧与血 液接触的内膜层，中间具有保持血管形状 、弹性和伸缩作用的中膜层，最外侧由结 缔组织来分隔血管壁与机体、其他组织的 外膜层。所有血管都有内膜层和外膜层。 但外膜层因血管的大小而厚薄不等；中膜 层则毛细血管完全缺如，小血管较薄，大 血管或动脉血管较厚。（一）大血管的基本结构传统上把直径大于100m的血管称为大血管。在血栓止血机 制中，大血管的作用并不明显，但大血管管壁的三层结构 界定清楚，并有着与其他血管不同的特殊结构。1内膜 大血管的内膜(intima) 由内皮层 (endothel
4、ium) 和内皮下组织(subendothelium)组 成。在大血管内皮细胞具有特异性结构的成分是 ，胞质中都包含一个Weibel -Palade小体。小体 的内容物是von Willebrand因子（也叫血管性血友 病因子，vWF），外裹的膜上表达了P选择素（P -selectin）。生理情况下，内皮细胞紧密排列在 基底膜上，内皮细胞和基底膜共同构建起了双重 防止血液外渗的屏障。内皮下组织则由少量平滑 肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充的细胞外间 质所组成的内皮下基质所构成。 2中膜 大血管的中膜（media）是较厚的 一层。往往由一层基本的弹性蛋白质（ elastic lamina）来隔离
5、内膜，并最大限度 地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地 。中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及 其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖 (proteoglycans)。3外膜 处在中膜外的一层疏松结缔组织 被称为外膜（advertitia）。外膜中有些神 经末梢和滋养血管，其主要作用是完整地 、连续地将血管与周围组织器官分隔开。（二）小血管结构小血管是参与止血作用的主要血管。其中的小动脉、小 静脉与大血管的结构基本相同，只是中膜略薄。 最具特殊性的是毛细血管（capillary）和后毛细血管（ post- capillary venule）的管壁，是仅有内皮细胞和 间质细胞组成的单
6、层细胞结构所围成。这两种细胞根 植于基底膜，依赖血管床而排列，细胞间存在大量基 质，基质中的不少蛋白都由内皮细胞和间质细胞分泌 而来。两种细胞可借助细胞旁小孔完成必要的联系。 如果说小血管与大血管的内皮细胞具有类似的作用， 那么长型的间质细胞却有着不同的功能。对间质细胞 功能比较一致的看法是：具有收缩功能以调节进入 组织的血流量；调节毛细血管的生长机制；具有 促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨细胞和平滑肌细胞分 化的潜能。 二血管的止血作用血管的止血作用主要是与血液流动密切相关 的内膜层的止血作用，血管与血小板共同 构成止血所需初级血栓，完成机体的一期 止血。而内膜的主要成分是血管内皮细胞 。在此，
7、以内皮细胞为例来阐明血管的止 血作用。 （一）内皮的止血作用血管内皮止血作用主要表现在两个方面：参 与小血管的收缩；内皮细胞表面表达的活 性物质和分泌释放入血的活性成分参与对血 小板、血液凝固和血液凝固的调节作用。1收缩作用 血管收缩是血管参与止血最快 速的反应。可直接引起血流减慢、血管损 伤处的闭合、血管断端的回缩，以及出血 的终止。这种反应，最快时仅需0.2秒左右 。对大血管而言，血管收缩通常是中膜层 平滑肌细胞在神经调节下完成的，这种血 管收缩不至于导致血管闭合，只会影响血 流；小血管收缩，则依赖于内膜层中的周 皮细胞，这种收缩是强烈的，主要依赖体 液中的活性物质，发生持续的收缩反应，
8、在血栓止血中具有重要作用。 2激活血小板作用 内皮细胞在补体、纤维 蛋白、葡萄糖，甚至某些药物，如1-去氨基 -8-D-精氨酸加压素（DDAVP）的作用下可 增加vWF的合成和释放，进而激活血小板 ，使血小板通过vWF粘附在内皮细胞表面 。胶原、凝血酶、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor, TNF）等均可促使内皮细 胞释放血小板活化因子（platelet activating factor, PAF），而PAF是迄今已知最强的血 小板诱聚剂，可诱导血小板活化、聚集。 当血中PAF浓度达到相当高的时候，可直接 引发血栓形成。3促进血液凝固作用 人类已知的14个凝血因子中
9、有9个存在于内皮细胞中，当内皮细胞破损时，组 织因子(tissue factor, TF)、因子V和纤维蛋白原 (fibrinogen, Fg)可进入血液，在局部引起快速的 凝血激活和纤维蛋白形成。另外，在细胞因子和 其他尚不明确的因素作用下，内皮细胞可表达因 子IX、因子X，促进血液凝固。而内皮细胞参与合 成和释放的因子XII，无论是否已被活化，都已证 实与因子XI或因子IX以及高相对分子质量激肽原 一样不参与体内的凝血过程。内皮细胞中的Ca2+ ，可自由进出内皮细胞膜内外，对调节血液凝固 速度有着重要作用。4血液凝固的调节作用 内皮细胞受损时， 由它合成和分泌入血的纤溶酶原活化抑制 剂(p
10、lasminogen activator inhibitor, PAI)特 别多，远大于组织纤溶酶原活化物(tissue plasminogen activator ,t-PA)的合成和释放 。PAI活性的增高，显然在血液凝固调节中 起到阻止血液凝块溶解的作用，可以加强 止血作用。在内毒素、凝血酶、TNF和IL- 1的刺激下，内皮细胞都能合成PAI。缺氧 时，又能促使内皮细胞释放PAI。（二）内皮细胞的抗血栓形成作用1血管松弛和舒张作用 前列环素（ prostacyclin ,PGI2）和一氧化氮（NO）是内 皮细胞直接产生的两种血管松弛舒张物质， 可有效防止因小血管的持续收缩导致的血栓 形成
11、。NO可使平滑肌细胞内cGMP水平升高 ，使平滑肌松弛。另外，NO还能抑制ADP等 对血小板的诱聚作用，以及减少血小板内 Ca2+而直接抑制血小板聚集。 2抑制血小板聚集的作用 上述NO有血小板 聚集抑制作用，PGI2在扩张血管的同时， 也有血小板聚集抑制作用，只不过PGI2的 一个较稳定代谢产物6-酮-PGF1和这两者 稳定的代谢产物6-酮-PGE1也有抑制血小板 聚集作用，但血中6-酮-PGE1的量很低。内 皮细胞还具备亚油酸中成分13-羟-十八碳- 二烯酸(13-hydroxyoctadecadienoic acid, 13-HODE),能较强地抑制血小板粘附和聚集 ，并对抗血栓烷A2的
12、作用。但13-HODE的 合成和释放可被凝血酶、胰蛋白酶所抑制 。3血液凝固和调节作用 血管内皮细胞是抗 凝血酶(antithrombin, AT)、蛋白C系统的血 栓调节蛋白(thrombomodulin, TM)、组织因 子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）和t-PA合成和释放的主要场 所。这些产物可直接或间接地通过灭活凝 血活化因子、促进血块溶解、抑制血小板 活化等途径来对抗血栓形成。 （三）血管内皮的异质性不同组织中的血管内皮细胞存在着很多不同的特性，有的很 活跃(activity)，有的很安静（quiescent）；有的呈扁平状 ，
13、有的较肿胀；还有的具有高生物合成能力。现在把内皮 细胞的这种特点，称之谓异质性(endothelial heterogeneity)。 有一些内皮细胞比较活跃，可能在血栓止血功能中扮演更加 重要的角色。由于此类内皮细胞较肿胀，主要集中在后毛 细血管内膜中，被称为高内皮细胞微静脉(high endothelial venule, HEV)。HEV的内皮细胞具有高生物合 成能力。在缺氧、高血糖、细胞因子等作用下，可合成分 泌各型胶原(collagen)，在很晚抗原-2(very late antigen - 2,VLA-2)的协同下，刺激内皮细胞增殖；还可合成分泌纤 维连接蛋白(fibronect
14、in, Fn)、玻璃连接蛋白(vesonectin, Vn)和凝血酶敏感蛋白(thrombin sensitive protein, thrombospondin，TSP)，他们都参与血小板糖蛋白IIb/IIIa 或Ic/IIa或IIIb的结合，在血小板粘附于内皮细胞表面以及 血小板聚集中，发挥重要作用。 （四）血管内皮的生长及调控血管的生长很大程度上依赖血管内皮的生长，无论是 新生血管还是损伤血管的修复，都取决于血管内皮 的生长。一般情况下，血管内皮的更新速度很慢， 大鼠主动脉24小时内更新率小于0.6%。如果人或其 他动物血管内皮受损后也是如此慢的速度修复，那 一定会发生很多出血或血栓性疾
15、病。 目前已知的促进内皮细胞增殖及血管生长的活性物质 有：肝素结合性生长因子(heparin binding growth factor, HBGF) ；血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor, PDGF) ；转化生长因子 (transforming growth factor, TGF)有、两种。其 中TGF-具有促进内皮细胞增殖作用。 内皮细胞在血栓止血中的作用三、血管壁（内皮）检验 血管性血友病因子检测 血浆血管性血友病因子抗原检测 【参考值】 94.1%32.5% 【临床评价】 vWF：Ag检测是临床常用的较为敏感 和实用试验之一，是研究和诊断
16、vWD的重要指标。 1减低 见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及 其分型的重要指标之一。 2增高 vWF是一种急性反应蛋白，在很多应激情况 下都可增高，常见于血栓性疾，如病心肌梗死、心 绞痛、脑血管病变、肾小球疾病、糖尿病、妊娠高 血压综合征、大手术后等。 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测 【原理】 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子（vWF ristocetin cofactor, vWF:Rcof）检测，在瑞斯托霉素存在的条件下 ，vWF与血板膜GPIb-相互作用，使血小板发生凝集。 凝集的强度与受检血浆中vWF的量和（或）质有关。将混 合正常人血浆作为100% vWF:Rcof，用缓冲液稀释成不同 稀释度，不同稀释度混合正常血浆代替受检血浆在同样条 件下测定血小板凝集反应。根据正常血浆的稀释度及其相 应的透光度，绘制标准曲线。受检血浆的透光度从标准曲 线中计算出受检血浆中vWF:Rcof的含量。 【参考值】 50%150% 【临床评价】 本
