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1、痞满诊 治概述及病案分享一、概 述痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调， 脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降 失常而成的胸腹间痞闷、满胀不舒的一种病证。 按部位分胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故又可称为胃 痞。内经中称为痞、满、痞满、痞塞等，素问 异法方异论说：“脏寒生满病。”素问至真要大 论：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利 ，心痛痞满。” 这些均是胸膈满闷，心下痞塞的症 状。 汉张仲景在伤寒论中提出痞的基本概念，如“但满 而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。” ，并对本病的理法，方药论述颇详，指出该病病机是正 虚邪陷，升降失调。拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大
2、 法，其创诸泻 心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所 赏用。 张介宾景岳全书痞满对本病的辨证颇 为明细：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实 二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞 而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也 ；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者 可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可 。” 张氏医通对本病的治疗，应充分考虑到 患者的体质：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”； “瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”；“老人、虚 人”则多为“脾胃虚弱，转运不及”等。 痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见 于现代医学中的十二指肠胃反流，糖尿病胃 轻瘫，胃下垂，功能性消化不良等疾病。二、病 象 是以心
3、下胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主 症，按之柔软，触之无形，压之无痛，望无 胀大，常伴胸膈满闷，得食则胀，嗳气则 舒 。三、病 位 在脾胃，与肝关系密切。因为脾主升，胃主降，清升浊降则气机畅通 。或为脾胃之虚，或为病邪所阻，均可导致 气机升降失常，中焦痞塞不畅而发，所以病位 在脾胃。而脾胃的运化转输又靠肝的疏泄条 达，故与肝关系密切。亦即内经中所言 ：“浊气在上则生瞋胀”之意。四、病 类 分实痞，虚痞两类。 五、病 性 有虚实寒热之分，常为虚实夹杂 之候。六、 病 程 较长，起病缓，时轻时 重，反复发作。 七、病因病机病机关键：中焦气机不利，升降失职。 痞满的成因有虚实之分，实即实邪内阻，包括
4、外邪入里，食滞中阻，痰湿阻滞与七情失和； 虚即中虚不运，脾胃虚弱。 1表邪入里 ： 伤寒邪在肌表，医者反攻其里 ，以致误下伤中，邪气乘虚结于心下，而成 痞满。 2食滞中阻 ：暴饮暴食，或恣食生冷，损伤中 阳，影响脾胃的运化升清降浊功能，而致胃 脘痞塞不通，发生痞满。3痰湿阻滞：脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰 气交阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞满。 4七情失和： 多思则气结 ，暴怒则气逆，悲忧则 气郁，惊恐则气乱 等，造成气机逆乱，升降失职 。其中以肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁 滞而成之痞满多见。 5脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不 均，饮食不节，损伤脾胃，健运失职，气机
5、不利 ，而成痞满。八、诊断与鉴别 (一)诊断1病史：胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，时 轻时重，呈反复发作的慢性过程。发病常与饮食、 情志、起居、寒温等诱因有关。2典型临床病象：痞满以胃脘部痞塞，满闷不舒为 主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 3上消化道X线检查 、胃液分析、纤维胃镜检查 等 助于本病的诊断。需除外胃癌，以及其它病证中出现 的痞满症状。 (二)鉴别1与胃痛鉴别: 痞满与胃痛二者临床症状相 似，二者部位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满， 胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为 主，胃痞以满闷为 主，胀甚者属胃痛，满剧 者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则 压之无痛；胃
6、痛起病可急，胃痞发病较缓。 然而就症状而言，胃痛与痞满常同时出现， 或在胃病的某一阶段表现程度不同，此时应 以证候特征为辨证依据。2. 与鼓胀鉴别 : 二者在临床上症状相似，鼓 胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦， 但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则 自觉满闷 ，外无胀大之形；鼓胀病在大腹， 或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓 胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。证治汇补 痞满：“痞与胀满 不同，胀满则内胀 而外 亦有形，痞满则内觉满 塞而外无形迹。”3. 与胸痹心痛鉴别 胸痹是指胸中闷塞不通。 痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但 胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患 ，以胸痛，胸
7、闷，短气为主，而胃痞则为脾 胃气机升降失职所致，以胃脘痛闷为主症， 当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真 心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不 舒则属兼症。九、辨证论 治(一)辨证要点 1辨有邪无邪 有邪者为实，无邪者为虚。 2辨虚实寒热 虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄，痞满时减 ， 喜揉喜按为者为虚；实：痞满能食，大便闭结，痞满不减，按之满甚者为 实。热：痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热；寒：痞满绵绵 ，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者 属 寒。(二)治疗原则实者泻之：泻热、消食，化痰，理气等 法；虚则补 之：温补脾胃。虚实夹杂 ：补消并用。 (三)分证论 治 实痞 1. 邪热
8、内陷 临床表现：胃脘痞满，灼热急迫，按之痛 甚，心中烦热，咽干口燥，渴 喜饮冷，身 热汗出，大便干结 ，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。 治法：泻热消痞，和胃开结。 方剂：大黄黄连泻 心汤。 加减：可酌加枳实、厚朴、木香等以助行 气消痞之力。 2饮食停滞临床表现：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤 甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便不调，苔厚腻，脉弦 滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 方剂：保和丸。 加减与备选 方：食积较重，加枳实、厚 朴；食积化热，加大黄、槟榔； 食积脾虚，加白术、黄芪。 3痰湿内阻临床表现：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷， 头 晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心 呕吐，不思饮食
9、，口淡不渴，小便不利，舌体 胖大，边有齿痕， 苔白厚腻， 脉沉滑。治法：除湿化痰，理气宽中。方剂：二陈汤。 加减与备选 方：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆 不 降而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤 益气和胃，降气化痰。 4肝郁气滞临床表现：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满 ， 心 烦易怒，喜长叹息，恶心嗳气，大便不爽，常 因情志因素而加重，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气消痞。 方剂：越鞠丸。 加减与备选 方：气郁较重，胀满明显，加柴胡 、 郁金、枳壳；气郁化火，口苦咽干，加 左金丸或栀子、龙胆草、黄芩。 虚痞 脾胃虚弱 临床表现：脘腹痞闷，时缓时 急，喜温喜按，不知饥，不欲食，身倦乏力，四
10、肢不温，少气懒 言， 大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 方剂：补中益气汤。 加减与备选 方：脾阳不振，手足不温可加附子、干姜 ； 气虚失运，满闷较 重，可加木香、枳壳 、厚 朴；若表邪内陷，与食、水、痰相合， 出现虚实夹杂 之候，心下痞满，呕吐下痢 ，可 加半夏泻心汤；若中虚较甚，加甘草 泻心汤；水热互结，心下痞满，干噫食臭 ，肠 鸣下利，可加生姜泻心汤。 (四)其它疗法 1外用烫熨法：麸皮一两，拌灼生姜渣五钱，灼热后用布包裹，揉熨患处，适用于脾胃虚弱 ，脏寒痞满。 2双手烘热，按摩患处。十、转归与预 后 转归：痞满的转归有二：一是痞满患者经过 正确的调治，多能痊
11、愈；二是少数患者由于久 病失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可 慢性进展，发展为胃痛、鼓胀，甚至胃癌、 瘕 痞满一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮 食有节，并坚持治疗，多能痊愈。 本病多为慢性过程，常反复发作，经久不愈 ，应坚持长期治疗。久病失治，常使病程迁 延，并可慢性进展，发展为胃痛、鼓胀，甚 至胃癌、癥瘕积聚等。十一、预防与调护 痞满患者饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮 凉，力戒烟酒，以免损伤脾胃。另外保 持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞 。 太阴太阳同主开方治愈胃痞1例病案分享 病情介绍绍：王某，女，28岁，因“反复发热 伴 腹胀纳差半月”2016年9月7日经朋友介绍微 信远程会诊
12、。患者诉近半月反复出现低热， 最高体温37.4，发热无明显规律，伴随乏 力、纳差，腹部胀满明显，全身多处酸痛， 以手足酸痛明显，近期脸部皮疹增多，瘙痒， 色暗红，以腮部为重，无汗出恶寒，无腹中 雷鸣干呕，无食谷不化等不适，大便日一解， 便溏，小便及睡眠正常。 曾在上海大医院就诊，查血常规、胸片等未 见明显异常，诊断为 “不明原因发热及慢性胃 炎”可能，给予制酸护胃、调节肠 道菌群及抗 生素等药物口服，症状无改善。 症见见：精神疲惫，自觉低热，测T37.3， 纳差，腹胀满不适，全身多处阵发 酸痛，面 部散在暗红色丘疹，瘙痒明显，偶口干，大便 溏，余无明显不适。舌淡红，苔白厚，脉未及 。 既往体健
13、。平素月经规律。目前未处于经期 。 诊断诊断 ：发热、胃痞太阴虚热 化，甲胆不降。 治则：补中气、开太阴、降甲胆。 处处方：麻黄3、石膏30（包煎）、蝉蜕5、乌 梅12、淡竹叶10、炙甘草15、法半夏10、淡 附片10（先煎）、甘草15、细辛3、党参15、 当归10、黄芪60、熟地15、生地15、赤芍15 、白芍15 2剂，水煎服，日一剂，日2次。 疗疗效：服药1剂，病衰大半，续服第2剂，诸 症皆除！ 20天后随访随访 ，患者无不适。 按语语：患者因发热、纳差、腹胀、皮疹为主 症，考虑病机为太阴虚化热，甲胆不降，局 部火热燥形成，治疗立足土气，以开太阴， 降甲胆，清解局部火热燥，重新恢复一身之
14、 圆运动 。 处方“太阴太阳同主开方”源自于李可中医药 学术流派国家传承基地，方中以黄芪为主药 ，配合当归活血，为当归补 血汤，作用为立 足于太阴地土、阳明中土，针对肌肉层存在 但未进入厥阴血脉的层次的血虚生风生燥生 热，可加强血行的推动之力，改善微循坏。 赤芍开血脉郁热，生地滋阴养血清热，同时 阴分不足，燥热火在上在外，甲胆不降，生地 熟地同用滋阴的同时加强了阴抱阳之力，白 芍、炙甘草降甲胆，小剂麻黄附子细辛拖透伏 邪，开腠理，给出路，佐以石膏、蝉蜕，清 解太阴虚热 ，党参、炙甘草补益中气，乌梅 阖厥阴、开太阳，收敛离位之相火而无敛邪 气之弊，配合适量生甘草解毒、清解土中之热 。 诸药合用，直达病机，效如桴鼓！ 谢谢！
