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1、湖南省人民医院护理部 刘小明“下一步完善三级医疗服务体系的重点是提升能力、提高效 率、鼓励发展，以实现居民半小时之内到达一所基层医疗卫生 机构、24小时之内转诊到一所二级以上医院的目标，使群众能 够公平可及地享受基本医疗服务。” “县(市)公立医院除承担县域居民常见病、多发病诊疗的医 疗职责外，还对县域医务人员进行培训和指导，并承担部分公 共卫生职责，达到县域内就诊率超过90%，实现“大病不出县” 。最终在全国范围内，政府重点办好100所左右的医疗中心、 1000所左右省、地市级医院和2000所左右县(市)级医院，使之 成为医疗体系的骨干。 ”卫生部 马晓伟副部长第一部分 基层医院的护理 现状
2、与发展（一）我国基层医院的现状我国基层医院的总数己达5万余所，担负着全国2/3 人 口的医疗卫生服务，工作面广量大，任务繁重。 城市大医院基层医院卫生资源多 病人多卫生资源少 病人少在卫生资源总量不足的情况下，必然造成卫生资源的浪费，如此非良性 循环，将会影响两级医院的医疗服务质量，影响医疗卫生事业的发展和提高 。人才匮乏体制、观念、技术、资金和经营理念等方面的差距独资、合资医院的出现医疗技术人才和医院管理人才的流失传统的管理落后基层医院发展受困原因分析 截止2005年底,我国乡镇卫生人员的年龄绝大部分在25-54岁 之间。 截止2008年底，我国乡镇卫生人员总数107.5万人。 乡镇卫生人员
3、学历偏低,以专科为主。我国乡镇卫生院人才队 伍技术职称偏低,以士级和师级为主。 2005-2008年,25岁以下的卫生人员比例由14.3%下降到 6.1%,55岁以上的人员比例由4.6%上升到5.6%；本科学历由 1.6%上升到2.2%,职称构成仅中级职称增加0.5%,待聘人员增加 2.2%。 从2002-2008年我国乡镇卫生院的医护比由1：0.32提高到1： 0.41,与医院的医护比1：1还有一定差距。 乡镇卫生院的人力配备新医改为基层医院提供的机遇与挑战1.县以下医疗机构成为国家建设的重点2.国家免费培训基层医务人员3.医保覆盖范围和补助标准大大提高4.县乡医院成为就医的主渠道5.与城市
4、大医院合作更加紧密1.民营医院的进入使竞争更加激烈2.新的支付方式限制部分医疗行为3.药品加成取消，医院被迫“割肉”4.解决看病贵的任务较城市医院更重5.医疗护理服务价格提升困难机遇挑战（二）基层医院的护理发展基层医院的护理发展基层医院的护理发展将来现在过去（二）基层医院的护理发展乡镇卫生院的护理经历了从无到有的过程，20世纪80年 代至90年代初，因地处偏远农村，经济落后，一些乡镇卫生 院是医护不分，打针、输液等护理工作都是医生承包，有没 有护士无所谓，因此，造成乡镇卫生院存在重医轻护的现象 。随着医疗事故处理条例、护士条例等的出台和 实施，护理工作的重要性日益显现出来，卫生部在不断规范 医
5、院管理，强调医护人员必须按一定比例配置(护士占卫技 总数要求达到50%)；床位与护士达到规定的比例（床位：护 士=1：0.4），乡镇卫生院作为一级医院，担负着农村社区 群众的医疗、保健、预防等工作，医护必须分开，因此乡镇 卫生院配置了护士，医护各司其职，护士专门从事执行医嘱 、观察病情等护理工作。当前基层医院护理队伍存在不足现状一护理岗位人力配备不足，岗位缺编，护理质量得 不到保证 护理人员紧张，基础护理工作不到位，生活护理依赖患 者家属。 护士没有足够的时间巡视病房、观察病情、了解患者的 需要、主动为患者服务，健康教育的时间极其有限，为 完成工作只能简化操作程序，为发生医院内感染的危险 和引
6、发护理（纠纷）差错事故埋下隐患。现状二当前基层医院护理队伍存在不足分工不合理，分配制度未体现岗位的风险责任 护理人员工作职责不明确，分工不细致，使用无层次，后勤保障不到位，常使护理人员无所适从，护理人员从事大量 的非护理工作，因而使护士常常怀疑自己专业的技术性。 不同的护理岗位存在着忙闲不均，不同专业的科室风险责任大小不同，分配中未将岗位风险纳入分配；不同学历、不 同职称的护士承担同样的工作。当前基层医院护理队伍存在不足护士业务能力有限，质量意识淡漠 外出进修学习机会很少，难以更新知识和观念，提高业 务水平，抢救大批急、危、重病人时操作技术不过硬，观 察病情发现问题的能力有限。 长时间在基层医
7、院工作的护士，很多安于现状，缺乏进 取意识、竞争意识，对高标准、严要求的护理管理不能适 应，并且普遍存在质量意识淡漠，认为质量管理是管理者 的事，现状三当前基层医院护理队伍存在不足现状四缺乏以患者为中心的服务意识 u护理服务意识不强，服务不主动，表现在少数护士工作 中脸难看、话难听、服务态度差，对患者提出的问题不解 答或简单解答，个别护士语言生硬、顶撞等，缺乏以患者 为中心的服务意识。 u有些护理工作围绕医嘱转、忽视主动观察病情、巡视病 房，缺乏对患者的生活照顾、心理护理和健康指导，对病 人关心和管理不够，健康教育工作不扎实、缺乏针对性， 对患者的用药解释不够导致患者用药差错、治疗饮食要求 解
8、释不够导致患者不能很好配合治疗。当前基层医院护理队伍存在不足现状五护理文书不规范基层医院中护理文书常见缺陷：1.体温单 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入 院时间不一致，眉栏项目填写不全，患者请假外出未记录，体温、脉 搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、 脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间； 死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显 示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短 绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量 未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。2.医嘱单
9、 核对者签名不及时；代替签字、漏签字；医嘱单漏填药 物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。3.护理记录4.输液卡、注射执行卡 常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符， 护士签字潦草，缺项、代签字、涂改执行时间。缺乏准确性：缺乏客观性:缺乏及时性:缺乏连续性:缺乏整体性:不同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录 没有针对性，不能反映出患者的个体特征和专科特点。不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化，内 容没有突出护理专业的特点，多数病情及医嘱内容。漏记现象时有发生，部分护士缺乏随时记录的意识，法 律意识淡漠。护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连 续记录，甚至凭
10、主观想象记录，不能体现连续、动态性 。 前后不连贯，甚至矛盾，护理记录与医生病历记载 的不一致，护理记录逻辑性差。当前基层医院护理队伍存在不足现状六p法律意识淡薄，在考虑解决影响患者 健康问题同时，没有意识到潜在的医患 纠纷的法律问题，对这种可能性认识不 足，缺乏对投诉事件的前瞻性、预见性 和驾驭能力。 p当纠纷发生时，缺乏处理问题的应急 应变能力，眼看着医患纠纷发展下去， 而无能为力。自我保护意识差 基层医院护理发展的方向一、加强护士队伍建设，合理配置护理人力资源，加 强护理人员素质培养 u 人事制度改革 实行定编定岗、竞争上岗、双向选择的用 人机制，拟定全院护理人员编制，面向护理专业学校进
11、行招聘 ，充实护理队伍，使护理人才队伍年轻化，对聘用护士采取竞 争淘汰机制，进行综合考核末名淘汰管理。 u 岗位管理 根据科室工作量，设置护理岗位，并实行动态管理，根据工作量的增减及需要，随时增减护理岗位。 u人才培养 重视优化护理人才的培养，从满足患者需求出发 ，兼顾医院、科室和专业要求，分层次对全体护理人员进行形 式多样的培训，建立一支高素质的护理专业人才队伍。基层医院护理发展的方向二、深化优质护理服务,强化绩效考核管理 建立完善的绩效考核与激励机制,动态考评护理人员 工作数量、工作质量、病人满意度，应用绩效考核制度 ，实施责任制整体化护理，深化优质护理服务。规范护理操作、明确岗位职责、建
12、立优质服务考核 标准。建立优质护理服务规范，细化基础护理和专科护 理的工作程序和质量标准，制定护理人员整体护理和优 质护理的岗位职责和工作标准，明确临床护士应当负责 的护理项目和质量规范。 基层医院护理发展的方向建立护理质量三级管理体系，制定规范 和完备的质量控制检查标准和计划。严格按计划、按标准，从不同层面、不 同角度定期或不定期对护理质量进行检查 督导。针对检查中发现的问题，及时向科室反 馈，提出持续改进措施。 进一步健全和规范护理工作制度和流程， 新的制度由大家充分讨论制定，达到共同 遵守并自觉接受处罚的良性运行状态。三、建立有效的质量控制管理体系，督促各项制度的落实基层医院护理发展的方
13、向四、加强护患沟通、提高服务质量和患者满意度 定期组织有关礼仪、沟通技巧方面的讲座和培训，培 养护士学习和掌握沟通的技巧。认真履行护理告知义务和患者知情同意原则，加强护 患沟通，建立和谐护患关系，提供让患者满意的护理服务 。 在为患者护理治疗时，要选择恰当时机、合理方式，将操 作目的、注意事项、风险因素告知患者和家属。一旦发生患者投诉，管理者应积极找当事人调查事情 真相，分析引起投诉的主客观原因，及时处理。投诉处理 的及时性也能得到患者的理解和支持，提高患者的满意度 。基层医院护理发展的方向五、强化护士认识护理文书书写的规范性和重要性 书写护理文书要遵循客观、真实、准确、及时、完整 、合法的原
14、则，切忌不按时书写或书写潦草、脱漏、错误 、涂改，要特别做到准确、及时以及与医疗文件的一致性 。护理部要经常组织开展护理病历书写规范的培训和讲 座，要求全体护士认真学习护理病历书写规范，做到三个 随时（有问题随时记录、病情变化时随时记录、特殊检查 治疗用药及手术前后随时记录）、三个重点（重点记录客 观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事 ）、三个不能（主观描述、判断、结论不能写，自相矛盾 的记录不能有，含糊其词的记录不能有）。基层医院护理发展的方向六、加强护士在职教育和质量意识教育，提高整体素质根据发展需要和培养目标制订切实可行的护理继续教育计划 。对低年资护士：以在院内培养教育为
15、主，加强三基”“三严 ”训练，鼓励利用业余时间参加各种继续教育的学习；对护师以上护士：除参加以上学习外，重点熟练掌握专科 知识，负责科室业务或带教工作，并安排参加院内外各种学 术活动，有条件的到上级医院参观、进修，努力缩小基层医 院与上级医院护理水平上的差距。加强护理人员参与全面质量管理意识的教育，让护士的工 作从被动变为主动，人人都参与管理，使护理质量管理有效 地控制在每个执行环节中，做到持续改进。第二部分 基层医院护理管理 中的伦理道德与相关法律近年来,对护理伦理学的研究已日渐增多,护 理伦理学已列入护理的正规教程,但对于基层医 院护理队伍伦理道德素质状况的研究甚少。基层 医院面对的是占大
16、多数的农村和城镇居民, 因此加强基层医院护理人员的护理伦理与道德教 育已不容忽视。一、护理伦理南丁格尔誓言诠释护士应有的伦理道德：从事护理工作时，要忠于职守，不做有损患者的事，尊重患者隐私，慎言，遵医嘱行事，为提高护理专业标准而努力。因此，护理管理人员应思考如何加强伦理道德与法律法规的教育，提高护理人员伦理道德水准，增强遵循法律法规的意识。 （一）护理伦理的概念护理伦理是指专业护士必须具备的道德规范，也就是护理人员在实施护理时必须为病人提供专业的护理措施，并避免不道德行为。护理伦理的基本范畴是对护患之间、护士之间、护士与其他医务人员以及护士与社会之间最本质、最重要、最普遍的道德关系的概括和反映。 护理人员站在道德的立场要随时自问“何种护理行为是对 病人最好的、最有利的？”，“我们应该为病人做什么？ 不应该做什么？” （二）基层医院护理伦理的现代价值 基层医院护理伦理不仅调解护理人员与患者、护理人员 与医际之间的关系，而且已经扩展到护理人员与社会群体 、护
