检验分析前的质量控制与临床沟通

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1、检验分析前的质量控制 与临床沟通内容提要v一、检验与临床有效沟通的重要性v二、检验与临床沟通现状v三、检验与临床沟通不足原因分析v四、如何进行有效地沟通一、检验与临床有效沟通的重要性长久以来,检验科在临床诊治中担当着一个 较为被动及辅助的角色医学检验。近年来, 这一运作模式发生了重大变化。检测项目种类不 断增加和日趋复杂化,临床医生在诊断中对实验 室数据的依赖度也不断上升,检验科渐渐地演变 及被认可为临床治疗的一个伙伴关系检验医 学。加强实验室与临床医师间的联系,激发临床与实验室 两大部门的交流,使实验室数据更好地被利用、更及时地 被理解,转化成更高层次的诊断信息。v有助于检验结果与患者临床表

2、现不符时检验结果的核查落 实;v定期的行政交流和学术性讨论促进实验室人员和医师间的 相互理解和尊重;v检验科室应在开发新试验、推出新项目之前,主动对临床 医师进行专题综述介绍,并在实践中紧密配合临床进行个 案随访以总结经验。v分析前内容很广,它包括:1.人员的资格、意识、培训与分工2.管理流程与SOP操作程序3.维护良好的仪器状态4.高质量的、有批文的试剂5.合格的标本与标本处理6.高质量的质控品和消耗材料何谓分析前程序?按时间顺序,从临床医生提出检验申请,到 分析检验程序启动时终止的步骤,包括检验申请 、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验 室并在实验室内进行传输。v临床各种标本的采集与

3、管理是临床检验的基础, 是分析前质量保证的重要环节,了解影响检验结 果的生物学因素、患者的准备、取样技术引起的 检验分析前变异、标本的签收、标本储存和转运 等,对正确采集各种临床标本非常必要,是保证 获得准确可靠的检验结果的基础与前提,对防止 污染物和传染病的扩散也有重要意义。v分析前质量管理分析前为什么重要?综合报道显示:实验前阶段所用时间占全部时间的57.3%发生在分析前的误差占总误差70%以上。v标本釆集之所以重要,是因为这一个环节如果做不 好,后面的工作对于患者没有任何意义,不仅是浪 费资源,还可能延误病情,甚至起到负面作用。给 患者带来痛苦,给临床带来错误的信号,还有可能 引发医疗纠

4、纷。1标本的采集方法/注意事项2对检查结果影响较大的因素3特殊标本的采集方法和注意事项 4如何正确选择抗凝管v保证送检标本必须满足检测结果正确性的各 项要求v最佳采集时间1. 最具“代表性”的时间:原则上要求晨 起空腹采集标本,也有特殊情况。 原因:1)易于与参考区间比较2)减少昼夜节律影响3)减少运动的影响分析 1血糖测定作为检验科的常规项目,是诊断和检测糖 尿病的主要手段,因此血糖测定的准确性尤为重要。血 糖标本采集后应立即测定,但这在实际工作中很难做到 。如果标本未作任何处理,随着时间延长,血糖结果 每小时逐渐下降6%-10%,2h后血糖值可偏低20%以下。分析在临床上,患者正在输液(非

5、葡萄糖)时,若在输 液通路中、同一血管中或同侧手臂采血,即使急诊检验 血糖,也由于标本被稀释,得到的血糖结果严重偏低。在标本采集、处理和保存上进行标准化:对于血 糖测定,尽量要求急诊检测,报告时间不宜超过1h。然 而,临床上血糖往往跟其他项目合并在一起测定。如果 用于糖尿病的诊断和病情检测,建议临床医师最好单独 申请。 实际工作中,选择合适的采血管,建立检验危急值报告制 度,建立与临床护士、医师及时有效沟通,在测定结果与 临床症状不符合的情况下,尽可能采取措施(采用不同方 法测定或停用干扰药物一定时间等等)后再重新测定血糖 ,以保证检验质量。当出现与临床不符时我们一定要与临 床医生护士充分沟通

6、,包括科内查找原因,综合分析才能 得出结论。如果有这么一次沟通,临床上对血糖检测将会 更加规范3)减少运动的影响运动能影响许多检验结果。与安静状态相比,剧烈 运动可使血浆脂肪酸含量减少以及CK、LDH、丙氨酸 氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST )、血糖GLU)、钾(K+)、钠(Na+)、钙(Ca2+)、 碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、无机磷(P) 、尿素氮(UREA)、尿酸(UA)及胆红素(BIL)等含 量升高。 长期体育锻炼能提高性激素水平,有些指标在运动后 恢复较慢,如丙氨酸氨基转移酶(ALT)在停止运动 1小时后测定,其值仍可偏高30-50%。4)减少饮食的影

7、响餐后采血对血脂、血糖(GLU)、转氨酶(ALTAST )、胆红素(BIL)、无机磷(P)、尿酸(UA)、尿素 氮(UREA)、总蛋白(TP)、钾(K+)、钠(Na+)、钙( Ca2+)等有较大的影响。 可使血液丙氨酸氨基转移 酶(ALT)、血糖(GLU)、尿素氮(UREA)、钠 (Na+)等升高;但空腹时间过长,可出现低血糖,补 体C3、转铁蛋白(TRF)等检测指标也会降低,而血 酮体却明显增高。 2. 检出阳性率最高的时间:如尿常规为晨尿; 细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本 。 v采取最具代表性的标本v粪便(黏液、血液部分);痰液(非唾液) ;血液(输液等的影响)等。 分析 11.尿

8、液hCG是妇产科常见实验室检查,是妊娠及妇科 肿瘤常见筛查手段。 hCG检查一般推荐晨尿,因其在体 内停留时间长,各物质相对较浓缩,阳性检出率高。但 临床上,尤其是门急诊患者,多以随机尿检查。随机尿 虽然留取方便,但易受饮食、运动、体位、时间、用药 等因素影响,对于低浓度或病理临界浓度的物质和有形 成分等常易漏检。分析 2尿常规是临床上应用最为广泛的项目之一,很多疾 病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、判断预后都与之关系 密切,临床上常用的检测方法是尿干化学法和(或)尿 沉渣镜检。因为尿干化学法的检测原理主要是基于氧化- 还原化学反应,而临床上使用的很多药物都会对干化学 的反应环境、反应条件造成破坏

9、,从而干扰反应过程导 致检测结果不准确。 检验师往往在实验室进行检查分析,很少直接面对 患者,对患者的详细病情、用药情况、检查前的状态等 都不甚了解,以致对假阴性、假阳性结果常常无法辩别 。此时,临床与检验若能进行沟通,适当的交换意见或 看法就能很好解决这个问题,不仅保证了结果的准确可 靠,也减少了患者对医疗操作的误解。 v这个案例说明我们作为检验人员除了要有扎实的专业理 论基础,还需要有一定的临床知识,充分考虑患者的用 药以及生理病理状况,而这些状况的取得需要我们与临 床医生的有效沟通 v采取最合适的标本1、防腐剂、抗凝剂的正确选用 2、防溶血、防污染3、杜绝边输液边采血4、杜绝过失性采样(

10、采集部位、用错试管 等) v唯一性标识,试管标签信息至少包括1.姓名、性别、年龄 2.科别、床号、住院号3.标本名称 4.检验项目 5.采集时间 注意:防止贴错编码,不贴编码!随意 更改患者信息(经常出现)做好患者的配合工作 1.向患者说明检验项目的目的与注意事项;对于有创伤性标本 采集,如CSF、胸腹水、骨髓穿刺等,要消除其紧张和恐惧 情绪; 2.避免运动、药物、饮食的影响; 3.告知患者留取合格标本的方法、注意事项(中段尿、24h尿 标本、痰标本、大便标本中病理成份等)。v合理采血部位 v成人一般取肘部静脉,肥胖者可用腕背静脉 ;婴儿常用颈部静脉、刚出生的婴儿可收集 脐带血;血气分析一般采

11、股动脉血。 在临床上,患者正在输液(非葡萄糖)时,若在输液通路中 、同一血管中或同侧手臂采血,即使急诊检验血糖,也由于 标本被稀释,得到的血糖结果严重偏低。在标本采集、处理和保存上进行标准化:对于血糖测 定,尽量要求急诊检测,报告时间不宜超过1h。然而,临床 上血糖往往跟其他项目合并在一起测定。如果用于糖尿病的 诊断和病情检测,建议临床医师最好单独申请。v合理的患者采血姿式v 对于某些检验指标来说,卧位采血与坐 、立位采血结果是有区别的。 v 从卧位到立位,结果逐渐升高,依次 为卧小于坐小于立。v 由于这种变异完全是一种生理现象, 因此,要尽量统一坐位采血,以减少生理现 象带来的误差。v合理采

12、血方法v止血带的使用 :静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长, 不能太紧。使用止血带1min,血样中的各检测指标没有明显 改变。如以结扎1min的样品结果为基数,则结扎3min,可使 血浆总蛋白增加5,胆固醇增加5,铁增加6,胆红素 增加8,乳酸测定则不能使用止血带。 v当患者浅表静脉不明显时,医护人员往往鼓励患者反复握拳 ,以使静脉暴露更明显,比起静态采血,这种运动会使很多 检验项目的结果上升。采血时应尽可能缩短止血带压迫时间 ,尽量在使用止血带1 min内采血,看到回血后,马上松开 止血带,当需要重复使用止血带时,应改用对侧手臂。v避免标本溶血:是保证标本质量的重要环节 ,采血时的一 些不良

13、习惯和劣质采血器均易造成溶血。如:采血不顺利、 抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、注 射器和针头连接不紧,采血时有空气进入或产生气泡等均可 造成溶血。三、检验与临床沟通不足原因分析v临床医护人员与检验人员知识结构不对等;v不重视沟通,不懂得沟通技巧;v缺乏有效的沟通途径; 四、检验与临床有效沟通提出的要求一)对临床医师提出的要求 v贯彻循证医学理念,选择最合理和最经济的检验项目;v注重检验申请单的填写:完整地填写申请单上各项内容,尤 其是“临床诊断”和“主要症状体征”v指导患者留取合格的标本:开出检验项目后,应注重向患者 解释标本留取的注意事项v了解检验项目流程,客观分析检验结

14、果v根据临床需求向检验科提出开展新项目的建议v主动与检验人员沟通,了解检验医学发展动向二)对检验人员提出的要求 v加强自身学习,掌握与临床沟通的能力:应对临床医学知识 进行深入学习与分析v与临床医师沟通,阐明分析前质量控制的重要性:包括检验 项目的要求、生理学因素的影响、患者的准备、标本的采集 和标本的运送传递。v进一步加强检验质量控制,得到可靠的检验结果v以患者为中心,将“检验数据”转化为“临床诊疗信息”v主动与临床医师沟通,积极参与临床查房和病例讨论三)对医院管理提出的要求 v重视检验与临床沟通,建立长效的沟通制度v组织检验与临床沟通相关的业务学习v设立检验医师岗位,架起检验与临床沟通的桥梁谢 谢!

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