麻醉死亡病例讨论

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1、围术期心跳骤停4例 病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华n前事不忘，后事之师n他山之石，可以攻玉医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（ the second global safety challenge） 医 疗 安 全经 济 效 益福建三明市第二医院自2008年9月25日起， 18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡 n患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过 程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效 死亡n患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊

2、断为子宫 肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回 病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡n患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13 日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中， 患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡n患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅 脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10 日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟， 出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡第一例 1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师

3、是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置 管，顺利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+ 丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时 麻醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg ，HR70次/分，SpO2 100%4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点 累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2 100%。 麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录 单。过后证实，监测报警处于关闭状态5、 17:42 阑尾手术开始6、 17:50 处理阑尾时

4、，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min， SpO2 82%，测血压105/46mmHg静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低18：50 手术继续 19：30 手术结束 19：45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复 19：55 请科主任到场组织抢救 20：30 拔除气管导管，生命征平稳，S

5、pO2100% 20：50 病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁静注再次气管插管21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低 ,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的

6、可能原因质疑n注试验剂量后是否测试阻滞平面？n手术时麻醉阻滞效果如何？n心跳骤停原因：神经反射？异常广泛神经阻滞？教训1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高平面2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、临床经验不足,把握病情不够准确6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察权威结论n选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规n硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、 SPO282%），可能是意外出

7、现高平面阻滞（自觉累、说话费 力和缺氧体征等）nSPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降 ，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观 察不认真、处理不及时n麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护 仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误 了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷 、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受 到严重缺氧性损害第二例1、 女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术 2、 患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓； 阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史

8、 ，（家属称已治愈了，具体治疗不详）3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资 格。L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入 0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞 平面T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml ；手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg、力月西2mg4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+ 高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h)8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇 科

9、病房9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和 气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU 。但意识未恢复，血钾2.7mEq/L10、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流 11、在ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均 及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到 CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼 吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散 大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗 无效于9月26日死亡正面意见？1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作 常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医 疗操作常规3、麻醉效果确

10、切 心跳骤停的可能原因1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有 效处理2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除 麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起 心跳骤停3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患 4、心源性因素和肺栓塞应排除5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复 呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑n麻醉前心功能评估不祥？n用药量是否偏大，也未测平面？n术前患有“心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血 ？n术中辅助镇痛镇静药如何管理？n术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6）？权威

11、结论n麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规n管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学 知识的陪护人员负责患者转运中的安全n麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不 足，无上级医师对其进行指导n医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者 应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml， 术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛 阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第三例1、患儿，男，约3岁，17.5kg，9月24日10AM静脉全麻复 合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术，麻醉医师 与例2为同一医师(大学毕业刚1年多）！2

12、、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈3、患儿入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg基础麻醉后 ，生命征正常，进行腰麻，给予0.75%布比卡因0.5mL （据说1mL？），过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面 罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150- 180 /90-110mgHg, HR 100-140次/min5、面罩加压控制呼吸约25min后，患儿SPO2100， PETCO22650mmHg6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7、15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg丙 泊酚,20秒后口唇，甲床

13、紫绀，SPO2无法维持正常(小于 80%) 8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺 水肿。抢救7小时，于15：40抢救无效死亡意见 1、麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当， 局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅 2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上 浇油4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责 任心差6、心肺复苏措施不当质疑n在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？n0.75%布比原液注入是否常规？n氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管安全吗？n此患儿有过敏性鼻炎病史，有

14、无丙泊酚过敏的可能性 ？权威结论n医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例2为同一麻醉医师，毕业1年多刚取得 执业医师资格，从未作过8岁以下患儿的麻醉，何况6天前刚发 生例2事故，病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例 和死亡病例讨论制度n麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺失 不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况 下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第四例1、男性，29岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于10月10日 9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2、术前患者对之前医院发

15、生的麻醉死亡有了解，对自 己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术 3、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血 常规、生化正常，双肺呼吸清4、入室BP 108/75mmHg、HR 68次/min、R 19次/min、 SPO2 97%5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg 、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP 88/55mmHg，HR75次 /min，SPO2 99%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚 6、导尿，BP 128/88mmHg，HR86次/min）,静注芬太尼0.1mg，丙 泊酚30mg7、约5分钟后，心率从86次/分135次

16、/分193次/分，出现室上 速、室速（NBP剧升至216/167mmHg）, 继而转为室颤（粗颤）8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品 1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发 生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手 动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸9、签于前面3例患者死亡的原因，院内专家组（ICU、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察10、意识恢复后约10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达210/150mmHg,，心率达165次/min，产出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700 ml，低血压,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时意见1、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常