《肠内外营养的集束化管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠内外营养的集束化管理（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肠内外营养的集束化管理集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高 患者预后的护理干预措施的集合，它们的 共同实施比单独执行更能有效提高患者结 局。它是由美国健康研究所首先提出来的，目 的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优 化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践 指南”的一种方法。集束化护理一个集束化护理单元应该包括3-6个元素， 每个元素都应该是具体的、可操作的、并 被广泛认可的。但在临床中却没有被完全 贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些 措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同 一环境、相关事件内被实施。其中每一项 措施或整体集束的完成与否要有非常具体 的标准，可以明确地用是或否回答达标情
2、 况，同时，这些措施的实施过程应具有明 确的时间性、目的性和序贯性。代谢性并发症机械性并发症并发症胃肠道并发症感染性并发症精神肠内营养的并发症胃肠道并发症腹泻(1)营养制剂选择不当 (2)营养液高渗且滴速过快 (3)营养液温度过低 (4)严重营养不良、低蛋白血症 (5)乳糖酶缺乏 (6)医院内发生菌群失调 (7)胰腺疾病、胃肠道疾病对策处理肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿 病4个因素与腹泻有相关性避免食物中太多短链碳水化合物 待血浆蛋白升至35g/L时再开始管饲观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及 粘稠度 腹泻严重者做好肛周皮肤护理 胃肠道并发症恶心呕吐要素制剂中的氨基酸和短 肽多有异味，
3、即使增加调 味剂仍有10%20%病 人会引起恶心或呕吐 对策处理检查是否胃潴留降低渗透压 对症处理，如给予止吐剂等胃肠道并发症便秘(1)脱水(2)粪块干结(3)肠麻痹、梗阻对策处理加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤 维营养配方检查是否肠梗阻、肠麻痹必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排 便措施 肠内营养应注意四度速度浓度温度角度匀速泵入（密切观 察注意病人情况）由低到高使用加热器床头抬高3045度代谢并发症营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可 达10%30%。如以上情况未予纠正，则发 生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚 至继续恶化导致昏迷。高血糖对策处理使用肠道输注泵应该减慢营养液输注速
4、度或降低浓度，可 应用胰岛素使血糖接近正常。严格监测血糖，危重症患者血糖控制目标 :7.8-10.0mmol/L 感染并发症营养液配制过程中未严 格执行无菌操作可造成 污染，营养液配制后保 存不当（如在室温下放 置时间过长，长时间阳 光照射、储液器封口不 严等），可致细菌繁殖 ，导致细菌随输注途径 进入体内。营养液被污染感染并发症营养液配制过 程中未严格执 行无菌操作可 造成污染，输 液管道不是无 菌管道系统。输注容器或管道污染对策处理营养液应现用现配，如未用完可在室温下 密封、避光保存12小时。未开封的营养液 如需长期保存，应放入4冰箱中，在保质 期内使用要求配液时严格无菌操作，输液 管道应
5、是无菌管道系统，每日更换一次， 定期进行细菌培养监测 感染并发症主要是幼儿和老人 、呼吸困难者、吞 咽反应迟钝、昏迷 病人胃排空不良， 胃潴留物过多导致 胃液连同胃内营养 液呃逆反流，引起 误吸 误吸、吸入性肺炎误吸的预防及处理床头抬高30-45oC确认鼻胃管的位置检查是否胃潴留停止肠内营养排出/吸出营养液重新置管或改道置管并发症经鼻置管经鼻长期置管放置后可引起鼻翼部糜烂 ，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中 耳炎等并发症，必须注意护理，对需长 期置管者，应改做胃或空肠造口喂养管的维护妥善固定保持通畅注意无菌观察记录精神心理因素各种不适感饥饿感限制感悲观感对策处理评估患者年龄、精神、文化、配合度
6、采取患者能接受的方式沟通取得家属配合举成功案例，加强信心肠内营养管饲途径-推荐意见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部 抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中 放置空肠造瘘管。（C）3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养 管进行肠内营养。（B）4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如严重的头 部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）肠内营养输注泵-推荐意见1 对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰 腺炎等）、重大手术
7、后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内 营养输注泵。（C） 2 对接受23周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用 PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A） 3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重 的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A） 4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D ） 5 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者。（D） 6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高 能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要 严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液
8、时，家庭肠内 营养支持。（D）静脉营养并发症（一）静脉穿刺和置管有关的并发症 （二）代谢并发症 （三）感染性并发症静脉穿刺和置管有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管移位静脉炎代谢并发症 高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等感染性并发症 包括穿刺部位感染和导管性感染静脉营养支持护理 （一）心理护理（二）输液的护理输液的护理1. 维持血糖稳定和电解质平衡2. 控制输液速度3. 加强导管护理4. 并发症的护理5. 输液管道系统护理6. 体位舒适的护理肠外营养输注途径-推荐意见1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质
9、密度的肠外营 养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过1014天。（C） 2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采 用CVC 或PICC置管。（D） 3 PN支持时间预计1014天，建议采用CVC 或PICC置管。（B） 4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营 养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（ C） 5 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。（A） 6 若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D） 7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C） 8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖
10、窝淋巴结清 扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）肠外营养输注途径-推荐意见9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）11 中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）14 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）肠外营养输注途径-推荐意见18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增 加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷 料。（B） 19 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）20 头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血 栓发生无影响。（A） 21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有 资质的护理人员进行。（B） 22 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（C） 23 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定 。但应当经常对穿刺部位进行检测，怀疑导管感染 或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C）
