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1、心房颤动治疗的新概念时大夫背 景l美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学 会(AHA)和欧洲心脏病学会（ESC）组 织专家委员会，根据循征医学的原则， 全面复习了1980-2000年6月的相关英文 文献，制定了房颤病人的治疗指南。 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部 和中国生物医学工程学会心脏起搏与电 生理分会组织国内专家，参阅这一指南 ，写成如下专家共识，希望能够推动房 颤治疗规范化。流行病学l文献报导 房颤占心律失常住院病人的34.5，有些报导孤立性房颤占所的有房颤的12，另有报导超过30。预 后l非风湿性房颤病人中，缺血性卒中的发 生率平均每年5，为无房颤人群发病率2-7倍，卒中病中有1/6
2、为房颤病人，Framingham Heart Study 中，风湿性心脏病人的卒中危险性为年龄匹配对照 组的17倍为风湿性房颤病人的5倍。每年房颤所致卒中的危险从50-59岁的1.5增加到80-89岁的23.5。房颤病人总死亡率大约是窦性心律的2倍。机 制 房颤发生包括两 个基本过程：l1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高；l1个或多个环路的折返。可能机制lMoe及其同事提出了有关房颤折返机制的多子波（multiple-wavelet）假说：即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的“子波（davgbterwavelets）”。子波数目取决于心房和波环的大小，心房不应期和传导速度。分 类
3、 l 首次出现l 阵发性1.4 持续性2.4l（自行终止） （不能自行终止）l 永久性3说 明房颤的种类l发作通常7天（大多7天；l较多失败或不宜转复；l阵发性或持续性房颤都可能反复发作。定 义l房颤以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。l心电图上，固有P波消失，而代之大小，形态及速率均多变的快速振动波或颤动波。 说 明l心室率取决于房室结的电生理特性、迷走和交感神经张力以及药物的作用。l不规则、持续性， QRS波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞 快 速的心室率200次/分，提示存在旁道 房颤病因及相关疾病情况 l房颤的急性病因。房颤可以由急性或暂时性的原因
4、引起。如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其 它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除 房颤。房库，是心胸手术后早期出现的常见的并发 症。l与血管疾病无关的房颤，对于年轻病人，大约30- 50阵发性房颤和20-25的持续性房颤为孤立性房 颤。l与心脏病有关的房颤，心脏瓣膜病人（二狭最常见 ）、冠心病、高血压（特别左室肥厚）；l神经性房颤，对于易感人群，自主神经系统通过迷 走或交感张力可以加触发房颤 生活质量评估l在房颤卒中预防试验（SPAF）的研究人群中，心力衰竭的NPHA分级不是房颤病人生活质量的敏感指标。其它研究中，69例阵发性房颤病人中47例（68）因心律紊乱而影响其生活质量。另外长
5、期服用抗凝药物治疗，需要频繁验血，还要顾及多重照药物相互作用，是影响生活质量的另一个重要因素 治疗目标 l将房颤转复并维持窦性节律l不能恢复并维持窦性心律时控制心室率l预防血栓栓塞复律的几个注意事项l当房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心 室率难以控制（尤其伴旁道前传）时。应立即实施复 律（电复律 ），如无紧急复律指征，可先控制心室率 ，去除病因后再考虑复律。l初发房颤大部分在24-48h内可自动转复为窦律，因此 对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息和镇静 ，不必急于复律。l房颤持续7天以内，尤其7天，电复律优于药物复律l 48h应先行抗凝治疗3周以预防血栓栓塞，对不能确 定房颤发
6、病时间的患者，应立即抗凝治疗维持窦律的药物选择： 基础心脏病无 有普罗帕酮 心衰 冠心病 高血压 索他洛尔 胺碘酮 胺碘酮 索他洛尔 左室壁厚 左室壁正常1.4cm胺碘酮 胺碘酮 普罗帕酮普鲁卡因胺 非药物 胺碘酮奎尼丁 治疗 奎尼丁 索他洛尔双异丙吡胺 普鲁卡因胺双异丙吡胺双异丙吡胺 奎尼丁普鲁卡因胺 药物选择l左室肥厚发生尖端扭转性室速人危险性 较高，原则上选择不延长QT间期药物作为一线药。胺碘酮虽延长QT间期，但导致室性心律失常人危险性很低，应作为此类患者一 线药物。胺碘酮与索他洛尔 无效或不能使用时，应选用Ia类药。预激综合征伴房颤药物选择普罗帕酮和胺碘酮 理由l地高辛加速房颤心室率危
7、险l腺苷和钙拮抗剂阻碍房室结前传l-阻滞剂不能减慢房颤经旁道前转 非药物治疗（1）l外科手术：如80年代以来，外科采用了 几种手术方式治疗房颤，其中改良迷宫 术和左房隔术效果较好，可达80-90。 缺点：外科手术复杂，创伤较大，还可 能引起左房与右房传导功能性降低，以 及术后房性心动过速，如果影响了窦房 结血液供应，还可能导致窦房结功能障 碍而需埋置永久性起搏器。l导管消融：目前对左房线性消融比较成 功。房颤异位起搏灶通常位于肺静脉内 ，因此消融策略应针对该区域进行消融 或在肺静脉与左房内实行电融离，心律 失常起搏灶还可位于上腔静脉、右房与 左房以及冠状动脉窦内，消融这些病灶 可使60房颤得以
8、消除或复发减少。缺 点：X线照射时间长。非药物治疗（非药物治疗（2 2）非药物治疗（3）l起搏预防房颤。至今还未将起搏作为预防房颤复发的首选方法。但因心动过缓安置起搏起器患者，心房起搏（AAI、DDD）时房颤和脑卒中的发生率低于心室（VVI）起搏。非药物治疗（4）l房内复律除颤器。主要适用于房颤发作频繁但发作时症状较重或影响血流动力学者。这些患者往往也适合导管消融治疗。超声消融 l超声消融凭着其独特的生物物理学特性，在消融心律失常方面与射频电流相比，优点：操作面积大，边界清楚，对电生理标测精度要求相对较低，不要求导管与心肌界面接触紧密，可消融导管难以到达的部位。超声对心肌的操作为线性而非点状，
9、故比射频电流更适合于进行房性心律失常的线性消融。在肺静脉口造成永久的电隔离，有利于房颤的消融。机 制l超声是频率在20khz以上的机械动波，在生物体内传播时可产生温热效应、空化效应和机械效应。 l温热效应 指超声在组织中传播时会衰减，部 分声能被组织吸收，转化为热能，使组织升温， 当温度达到一定程度并维持一定时间，便造成对 组织的操作；空化效应是指超声在液体介质传播 时，因多变声压的作用在液体中产生气泡空穴， 在声强的作用下，空穴的体积压缩到极小时，气 泡内爆产生强大的切应力和冲击波，导致极短的 时间内产生高温，高压以及巨大的能量释放，使 细胞变性破裂、溶解；机械效应是指超声在生物 介质中传播
10、时，引起介质质点作高频振动组织操 作。超声对组织的影响常有这三种机制同时存在 。房颤心室率控制l急性发病心室率过快l药物维持窦律失败或未能转为窦性心律l老年无症状的患者l药物控制 类受体阻断剂和类钙拮抗剂控制心室率效果肯定，一般应是首选。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不肯定，但在合并心功能障碍时可以首选。长期服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定的副 作用，故不推荐应用。l非药物控制心室率 房室结射频消融术是较早应用并证之有效的措施，适于对药物反应不好，有症状者，尤其是心室率过快出现左室收缩功能降低的患者，国内已有成功的经验，但绝大多患者术后发生完全性房室阻滞，需要永久性起搏器。关于血栓问题l
11、由于房颤 心房机械协调收缩能力丧失，因此左心耳血流速度降低。左房/左心耳内的血流减慢与自发超声对比现象（血流混浊显影），血栓血栓形成和栓塞事件有关。l房颤病人出现自发性超声对比现象的独 立预测因素包括：左房大小、左心耳血 流速度、左室功能、纤维蛋白原水平、 血球压积以及主动脉粥样硬化。这一现 象可能是局部凝血障碍的超声表现。密 集出现混浊显影则认为血栓栓塞的风险 较高，有临床价值，但将之应用于血栓 栓塞的前瞻性危险分层还未得到认可。l传统观点认为系统抗凝4周使左心耳 血栓附着于心内膜并机化。与之相 反TEE（经食道超声心动图）研究 证实，大多数病人的血栓溶解了。 相似的观察证实房颤转复时左房/
12、左 心耳有暂时性功能异常。这是转复 前后须抗凝数周的理由。l一般认为血栓的形成需要持续48h，但经TEE研究证实己在更短的时间内检测到血栓的形成 （如24小时）。l近20年来对NVAF的血栓栓塞情况越 来越重视，NVAF时发生的体栓塞绝 大多数为缺血性脑栓塞，其致死和 致残率几乎占30-40，孤立性房颤 ，缺血性脑率中仅为0.55，美国费 明朝翰地区资料，随诊11年其中发 生高血压或心脏扩大，脑卒中率上 升为28.2，正常对照为6.8。危险因素分层： NVAF缺血性栓塞的临床高危因素（引自chest2001高危因素 血栓塞率 血栓栓塞史或一过性脑缺血史 12 高血压，收缩压160mmHg 6-
13、7 左室功能低下(LVFS25% LVEF0.40) 11-12 高龄75岁，尤其女性 瓣膜病或人工瓣膜 中危因素 糖尿病 8-9 65-75岁 冠心病，心功能代偿lTEE发现的危险因素有左室功能、左房大小，左房及或左心耳有无血栓或自发混浊显影及左心耳血流流速。左房扩大相对危险不高，左室功能相对较重要lLVEF正常，血栓塞率3l中重度心衰LVEF0.40，栓塞率高达11-12l左心耳血流流速25ms也是危险因素 90年代初期有多个大型临床试验及荟萃分 析，随诊2年左右，相互间比较华法令、阿斯匹林安慰剂的效果 l肯定了长期口服华法令是防治NVAF血栓栓塞的主要药物l阿斯匹林有中度预防作用l华法令降低卒中率相对危险68，阿斯匹林降低21l剔除发生事件时已有自行停用华法令，华法令 降低危险可达80抗血栓药物靶剂l影响出血主要两个因素是华法令强度及患者的年龄l靶剂量以达到防治栓塞效率又不增加出血事件的目的。l国外大量资料认为国际标准化比值(INR)D 2-3可获得最佳抗凝效果，而颅内出血减少到最低。置换了人工瓣膜者INR要求略高些，如在1.6-2.5不能获得充分效果。制订以栓塞危险因素指导的抗 血栓药物的指南： l有高危因素者不论年龄大小均应首 选华法令，保持INR值2-3l有药物禁忌或为病人拒绝可以改为 阿斯匹林l人工瓣膜置换后均应用华法令制订以栓塞危险因素指导的抗 血栓药物的指南
