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1、肺部感染性疾病 2018/8/8 定定 义义 包括 终末气道、 肺泡腔及肺 间质等在内 的肺实质炎 症Date2病 因 病原微生物感染：细菌性感染最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 发病状况发病状况 近年来肺炎总病死率有上升趋势WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第 2位死亡原因，在我国则居第5位Date3发病率与病死率相关因素q病原体的变迁 q易感人群结构改变：老年化、吸烟、HIV、 COPD等免疫功能低下和基础疾病 q医院获得性肺炎发病率 q病原学诊断困难 q滥用抗生素细菌耐药性Date4是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 高细菌负荷 毒力 宿主因素 肺泡巨噬细胞 粘膜屏障
2、的完整性 一线细胞防御的完整性Date5发病过程咽部菌落胃部菌落空气 呼吸道吸入细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制 肺炎血液 周围器官Date6病原体吸入低细菌负荷或毒力一线肺防御有效 （基因敏感性、年龄、伴发病） 无效细菌清除炎症反应/肺炎病灶局限 肺内播散 全身播散 （ 基因敏感性、年龄、伴发病、抗微生物治疗） V/Q失衡重度脓毒症下呼吸道感染，轻 度肺炎 急性呼吸衰竭脓毒休克Date7临床分类 病因分类 地点分类 解剖分类 Date8一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物 (一) 细菌性肺炎 最常见，约占 80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、溶血性链球菌等 2需氧
3、革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血 杆菌、绿脓杆菌等 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等Date9细菌变迁： 近20年来，肺炎球菌比例 G杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 多耐药菌 此种情况，与抗生素的普遍使用 、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。Date10肠球菌属 MRSA MRSE万古霉素VRE VRSA VRSE使用增加G+球菌问题克雷白菌属 大肠杆菌属 （ESBLs）碳青霉烯类使用增加金属酶 卡巴配能酶绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重 的 耐药问题Date11续 : 一、病因分类 (二) 病毒性肺炎 腺v、冠状V、流感
4、v、巨细胞V等 (三) 非典型病原体肺炎： 军团菌、肺炎支 原体、衣原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形虫、原虫（卡式 肺囊虫）、寄生虫(包虫、吸虫）等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏 性肺炎Date12二、地点分类 （细菌性肺炎） （一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 在医院外所患的肺炎，以及住院患者 在住院后48小时内或特殊病原菌在平均潜伏期 内所发生的肺炎 常见病原菌： 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒 等 Date13（二
5、）医院内获得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia HAP) HAP是指患者入院时不存在，也不处于 潜伏期，而于入院48小时后在医院内（包 括养老院、康复院）发生的肺炎；还包括 呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相 关性肺炎（HCAP）。 HAP占全部院内感染的第3位Date14续 : 二、地点分类 （二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病 G杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多（ 1835%） 病死率高 病原分布： 无感染高危因素者:肺链、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺克 有感染高危因素者：
6、金葡菌、铜绿假单胞菌 、肠杆菌、肺克及其它真菌、机会致病菌等Date15CAPHAP 发发病时时 间间住院前或住院后48小 时时内住院后48小时时后病原学常见见致病菌，G+球菌 条件致病菌，G-杆菌 感染方式空气-飞飞沫传传播吸入，误误吸，空气-飞飞沫传传播 发发病情况 急缓缓慢 症状体征典型不典型 病变变分布 局限型，大叶或肺段 分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线线表现现大片致密影，界线线清 楚弥漫性结节结节 状、斑点状、小片状阴 影，内有小透亮区，病变变范围围不清 治疗疗反 应应对对抗生素敏感，疗疗效 好对对抗生素耐药药，疗疗效欠佳疗疗程短迁延 预预后较较好，多可治愈不佳，死亡率高Da
7、te16三、解剖分类 （一）大叶性(肺泡性)肺炎（二）小叶性(支气管)肺炎（三）间质性肺炎Date17（一）大叶性(肺泡性)肺炎病理改变： 病原菌肺泡炎变 典型表现： 肺实变征 致 病 菌： 肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺 叶实变Date18Date19Date20右中叶肺炎 CT片肺窗Date21右中叶肺炎 CT片纵隔窗Date22大 叶 性 肺 炎 大 体 病 理 标 本Date23Date24（二）小叶性(支气管)肺炎病理改变： （支气管侵入）细支气管、 终末细支气管及肺泡炎症 临床表现： 多继发于其他疾病 湿罗音 无实变体征 X线：沿肺纹理分布的不规 则 斑片状阴影 致 病 菌：
8、 肺炎支原体、病毒、球菌、 军 团菌等 Date25Date26Date27（三）间质性肺炎病理改变： 累及支气管及其周围组织，有肺泡壁 增生及间质水肿为主的炎症 临床表现： 呼吸道症状多较轻，体征较少 X线：肺下部不规则条索状、网状阴 影，从肺门向外伸展 致 病 菌： 病毒、支原体、衣原体、卡氏肺囊虫等Date28Date29Date30临床特点 发热、咳嗽、咳痰 部分可有气促、胸痛、咯血 体征可有湿性罗音 肺浸润炎症的X线改变 病情严重者有气体交换障碍 Date31确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道 感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别 开来：Date32鉴别
9、诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水 肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血 管炎Date33肺炎严重程度的评估肺炎严重性取决于 局部严重程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度Date34危险因素 1 病史：年龄、存在基础疾 病 2 体征：呼吸频率、脉搏、 血压、 体 温、意识状态等 3 实验室和影像学异常：血白 细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、 血尿素氮和肌酐等Date35重症肺炎标准 （年） 一 、主要标准（只需要符合一条） ： 1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治 疗。Date36二、次要标准（要符合条）： 1、呼吸频
10、率30次/分 2、 氧合指数(PaO2/FiO2)250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN20mg/dL) 6、白细胞减少. 、血小板减少. 、低体温 、低血压需要强力的液体复苏Date37明确病原体的方法q 痰液镜检+培养:病原菌浓度107CFU/mlq 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105CFU/ml)q 防污染样本毛刷（PSB）q 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL）q 血和胸腔积液培养q 肺组织活检找病原体q 血清学检查Date38治疗原则-抗感染 一、经验治疗：1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体 、肺炎衣原体、流感嗜
11、血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌 素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟 沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。Date39 2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺 类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺 酮类。 Date40 3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包 括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：第三代头孢菌素; 或 联合新喹诺酮类或氨基糖甙类； 内酰胺 类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类。
12、 Date41 4.重症肺炎：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌 、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或 头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合 新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时 万古霉素Date42 二、抗病原体治疗： 根据培养及 药敏结果选择用药 三、疗效评价（48-72小时后） 1、体温下降 2、症状改善 3、血象恢复正常Date43抗感染无效或体温再升，须注意 1. 肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿 、心包炎、关节炎 2. 是否有多种细菌混合感染 3. 是否继发于阻塞性肺炎 4. 是否为药物热或
13、药物反应 5. 是否有其他并发疾患Date44其原因和处理： (1) 结合实验室痰培养结果并评价其意义，审 慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2) 重新对有关资料进行分析并进行相应检查 包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵 袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方 案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在 影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步 检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病 史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。 Date45 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumoniaDate46目的和要求 1、掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断 及治疗； 2、熟悉肺炎链球菌肺炎的病因及易患因素 ； 3、了解肺炎链球菌肺炎的预防措施。Date47 病原体病原体： 肺炎球菌(肺炎链球菌) 临床特征临床特征： 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰、 胸痛 近年来多不典型。Date48Date49【病因和发病机制】
