经蝶窦鞍内手术并发症防治

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1、国家继续医学教育项目蝶鞍区解剖及临床研究手术并发症及其防治第二军医大学长征医院耳鼻咽喉-头颈外科手术并发症及其防治经蝶窦鞍内手术由于具有创伤小， 恢复快，取瘤方便及死亡率低等优点, 目前在 临床上已广泛使用，但术后并 发症并不少见。据国内外有关文献报导 ，其主要的并发症有脑脊液鼻漏、化脓 性脑膜炎、出血、尿崩症、鼻中隔穿孔 、筛骨骨折、视神经损伤、视力障碍及 萎缩性鼻炎等。其中以脑脊液鼻漏和化 脓性脑膜炎最为多见。手术并发症及其防治脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏是鼻腔、鼻窦手术的并发 症 , 在筛窦、额窦及蝶窦手术中均可发生,但以经蝶窦鞍内手术后发生率为高手术并发症及其防治脑脊液鼻漏 原因:F手术中损

2、伤鞍隔F鞍隔孔较大,鞍内肿瘤切除后蛛网膜突入撕裂 , 脑池内脑脊液沿垂体蒂部流入鞍内F鞍内肿瘤与蛛网膜突入鞍内 , 取瘤时因撕裂蛛网膜,而引起脑脊液鼻漏 手术并发症及其防治脑脊液鼻漏 预防：F术前充分了解病人的蝶鞍区情况F操作必须在显微镜下进行F取瘤时刮匙或瘤钳不要伸入鞍内太深手术并发症及其防治脑脊液鼻漏 治疗：F轻者采用半卧床休息，大剂量抗生素F严重者必须手术治疗F脑脊液鼻漏二周不愈，应立即修补手术并发症及其防治 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎也是经蝶鞍内 手术的一种常见并发症。虽然在 术后使用抗生素，但化脓性脑膜 炎仍不能完全避免。手术并发症及其防治化脓性脑膜炎 一、原因1经蝶鞍内手术如从鼻腔、

3、唇下、 筛窦等沾染区进路。2术中在鞍底骨壁所作的窗口不能 在短期内愈合，术后可能由鼻腔内引起 逆行性感染。3有脑脊液鼻漏存在，更易引起逆 行性感染。手术并发症及其防治化脓性脑膜炎 二、预防1严格掌握手术适应证及手术时机 ，慢性鼻窦炎应视为禁忌症；患急性上 呼吸道感染或急性鼻窦炎者，应暂缓手 术，待炎症控制后再进行手术。2手术前使用抗生素及用抗生素冲 洗鼻腔。手术并发症及其防治化脓性脑膜炎二、预防3. 手术中鞍底开窗后，应使用另一 套消毒器械，再进入蝶鞍内。4术中肿瘤摘除后，必要时可用鼻 中隔带蒂粘膜瓣向上翻转，封闭鞍底。5术后应预防上呼吸道惑染，及时 清除鼻腔内分泌物或干痂。手术并发症及其防治

4、化脓性脑膜炎 三、治疗当出现化脓性脑膜炎症状时，应静 脉使用大剂量有效抗生素，及隔日作腰 椎穿刺行脑脊液引流，同时也可向椎管 内注入抗生素提高治疗效果。在使用抗生素时，可作脑脊液培养 及药敏试验。药物治疗无效时，应尽早 考虑再次手术清除蝶窦内异物，并用带 蒂粘膜瓣修补鞍底和保持引流通畅。手术并发症及其防治出 血出血是经蝶窦鞍区手术的一种严重 并发症，不管采用何种手术进路，都有 可能出现术中、术后出血。处理不及时 ，可危及病人的生命。Kern报告7例死亡 中，有1例系颅内出血所致。Kernan报告 3例均系损伤颈内动脉所致。卜国铉报告 1例系蝶窦内血肿压迫脑干死亡。手术并发症及其防治出 血 一、

5、原因1经鼻中隔进路时，由于撕破鼻中 隔粘膜可损伤门齿动脉及蝶腭动脉分支 ，而引起术中及术后出血。2经鼻外筛窦进路时，可能损伤到 蝶腭动脉及筛动脉。3蝶窦发育良好时其顶壁甚薄或有 蝶上筛房存在，术中进入的位置如有偏 斜，就可能损伤海绵窦引起出血。手术并发症及其防治出 血 一、原因4蝶窦发育良好者，位于其外侧壁 的颈内动脉管常有变异如伤及颈内动脉可 引起严重的博动性出血。5. 蝶窦发育差，如为甲介型或鞍前 型蝶窦，术中如不能保持正中线操作，极 易损伤海绵窦或颈内动脉而致出血。6鞍内血管性病变如动脉瘤或血管 瘤突入蝶窦腔内而未能确诊，术中可能会 发生严重出血。手术并发症及其防治出 血 二、预防1.

6、不管何种进路，必须要有充分警 惕性和严格掌握手术适应证。2术前应进行蝶鞍X线摄片、蝶鞍 断层摄片、CT、MBI检查。3手术操作时应保持在正中线位及 直视下进行。4已确诊为血管瘤，应改用其他方 法治疗或采用开颅术。手术并发症及其防治出 血 二、预防5. 鞍内肿瘤患者突然出现眶上疼痛 ，患侧外展神经麻痹或视力障碍，但对侧 视野无颞侧偏盲，又未能排除颈内动脉瘤 者，不能盲目进行经蝶窦手术探查。6手术时患者的体位正确，也是避免 操作时误伤海绵窦及颈内动脉的一个重要 方面。手术并发症及其防治出 血 二、预防7. 术者必须熟悉蝶鞍与毗邻的解剖 关系。8术中止血必须严密、彻底，任何 疏忽都可能造成术后出血的

7、危险。9鞍内巨大的腺瘤已破坏后床突及 枕骨斜坡者，手术有可能导致出血和压 迫脑干的危险。手术并发症及其防治出 血 三、治疗1切口部位出血可用双极电凝止血 ，如出血较多，不易止血时，可按不同部 位分别结扎筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动 脉。2鞍内出血可用电凝止血或压迫止 血。如操作时损伤海绵窦或海绵间窦所致 的出血,可用肌肉块、 脂肪团块或明胶海 绵压迫止血,并暂停手术。手术并发症及其防治出 血 三、治疗3.如操作中损伤颈内动脉时,应立即 用肌肉块、脂肪团块或明胶海绵填塞窦腔 ,必要时可结扎颈总动脉并停止手术。4.手术损伤颈内动脉经填塞上血后, 有可能形成颈内动脉海绵窦瘘。如已形成 颈内动脉海绵窦瘘

8、,可采用颈总动脉结扎 。最好的方法为选择性导管介入疗法。5.鼻中隔粘膜下出血可采用鼻腔填塞 压迫上血。手术并发症及其防治鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔亦是经蝶窦鞍内手术的 一种常见并发症，主要发生在经鼻中隔 或经唇下进路手术时。虽不像出血、化 脓性脑膜炎等并发症那么严重，但也给 病人带来一定的症状。手术并发症及其防治鼻中隔穿孔 一、原因1剥离鼻中隔粘膜时未能在软骨膜 及骨膜下剥离，造成粘膜撕裂。2在将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴或 与鼻中隔骨部联结处，向对侧脱位时用 力欠妥当，撕裂对侧粘膜。手术并发症及其防治鼻中隔穿孔 一、原因3鼻中隔偏曲不规则或嵴、距状突 较特殊，分离周围粘骨膜不够广泛，张 力较大而撕裂。

9、4操作时剥离器头端末紧贴骨面， 亦可导致穿破粘骨膜。5. 鼻中隔两侧粘骨膜未完全分离， 强力插入Hardy氏扩张器，或急于除去骨 片，常可导致粘骨膜穿破或撕裂。手术并发症及其防治鼻中隔穿孔 二、预防1. 剥离鼻中隔粘膜必须在粘骨膜下 进行。2遇到鼻中隔嵴突或距状突时，必 须充分分离嵴突或距状突周围的粘骨膜 ，以降低张力。3鼻中隔两侧粘骨膜必须完全分离 直至蝶窦前壁，插入Hardy氏扩张器时必 须轻柔，不可强行。手术并发症及其防治鼻中隔穿孔 三、治疗1术中如发现两侧粘膜在同一位 置破裂时，鞍内处理后，如是小裂孔， 可将其较小的一侧粘膜缝合封闭。如缝 合有困难，可将术中取出的骨片放入两 侧粘膜之间

10、，两侧鼻腔填塞加压固定。2术后发现有鼻中隔穿孔者，如 穿孔较小，可以不作处理，随访观察。 如穿孔较大，或穿孔位于中隔前端，症 状较明显者，必须进行修补术。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍经蝶窦鞍内手术并发视神经 损伤与视力障碍要比开颅术少得多 。Kenan报告术后暂时性偏盲发生 率为1.6，动眼神经麻痹发生率 为0.8，复视为1.6。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 一、原因1视神经管与蝶窦解剖上的变异， 或视交叉和垂体包膜与鞍隔有粘连，在 切除鞍区肿瘤时，术中则易损伤视神经 及视交叉。2术前对鞍区解剖了解不清，在有 蝶上筛房的情况下，术中误将蝶上筛房 当作蝶窦，鞍底开窗时，可损伤

11、视交叉 及视神经。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 一、原因3操作中未能保持正中线，容易损 伤动眼、滑车、外展神经。尤其是经筛 进路。4术后鞍区局部血肿压迫视神经、 视交叉或由于术后视交叉的血液循环受 到影响，而造成视力障碍。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 一、原因5切除鞍区肿瘤后，颅内压力降 低，视交叉可突向蝶鞍而受压，或由于 蝶窦内填塞物填塞太紧，亦可压迫视神 经，出现术后砚力障碍。6. 颈内动脉海绵窦瘘可造成静脉 回流障碍，而压迫视神经、动眼神经、 外展神经、滑车神经及三叉神经第一支 。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 二、预防1术前必须充分熟悉鞍区解剖， 了解有无蝶

12、上筛房存在，以便术中心中 有数。2手术必须尽量保持正中线操作 ，防止器械直接或间接损伤视神经管及 视神经。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 二、预防3到达鞍底时必须作定位X线摄片 检查，以确定鞍底开窗部位，避免开窗 偏前损伤视交叉及视神经。4摘除蝶鞍肿瘤后，在鞍内要填入 适合的肌肉团块或脂肪团块，以防止视 交叉突入鞍内受压。5蝶窦内填塞不宜太紧。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 三、治疗1如系经筛进路时造成视神经管周 围骨壁骨折，术后出现视力障碍者，应 立即从原进路作视神经减压术。2如为术后颅内血肿压迫所致视神 经损伤或视力障碍时，应尽早清除血肿3如因蝶窦填塞太紧压迫视神经， 应尽

13、早抽除填塞物减压。手术并发症及其防治视神经损伤与视力障碍 三、治疗4如由于颈内动脉损伤后出现颈 内动脉海绵窦瘘而造成视神经损伤或视 力障碍时，应尽早行颈总动脉结扎术或 采取其他方法5可给予皮质激素、血管扩张剂 及神经营养剂等治疗。手术并发症及其防治尿崩症尿崩症也是经蝶窦鞍内手术 中较多见的一种并发症，可分暂 时性或完全性两种。此症主要是 由于手术中损伤了垂体后叶或丘 脑下部一垂体束而引起。手术并发症及其防治尿崩症 一、原因鞍底开窗后，难以辩认瘤组织 及正常垂体组织，切除瘤组织时， 误伤了垂体后叶或垂体蒂部。手术并发症及其防治尿崩症 二、预防1术中操作必须在显微镜下或直视 下进行，动作要轻柔。尽

14、量用吸引器吸 取瘤组织，但不可进入太深。2术中必须正确掌握区分瘤组织与 正常垂体组织。正常垂体组织呈淡黄色 ，质软带有韧性，不易刮除或吸除，肿 瘤组织其质地、色泽均与正常垂体组织 不同，并易被刮除或吸除。手术并发症及其防治尿崩症 三、治疗经蝶窦鞍内手术，如影响到丘脑下 部神经垂体系统任何部位，术后可出现 暂时性尿崩，不需特殊处理，一般持续 26天，尿量可恢复正常。如术中损伤到垂体蒂部，术后可能 出现永久性尿崩，须用药物治疗。手术并发症及其防治筛骨骨折筛骨骨折在经蝶窦鞍内手术术后出 现率较低，国内外文献报道也少。经筛 进路较其他进路发生筛骨骨折的可能性 要大，主要临床表现为术后两侧内毗部 及眶下

15、皮下淤血，甚至视力下降或失明 。手术并发症及其防治筛骨骨折 一、原因1经鼻中隔进路在咬除筛骨垂直板 时，可致筛板及筛窦骨折。2放置Hardy氏扩张器时粘膜未能 完全分离开，或将扩张器左右摇动，及 扩张器过度撑开均可发生筛窦骨折。3经筛进路时可致筛窦骨折，甚至 可导致视神经管骨折，压迫视神经。手术并发症及其防治筛骨骨折 二、预防1手术操作要轻巧，切忌在没有看 清局部解剖关系时就进行下一步操作。2扩张器放置后应避免经常移动， 在不影响操作情况下，扩张器两叶的张 开要适度。3熟悉解剖结构。手术并发症及其防治筛骨骨折 三、治疗1术后出现单纯内毗部及眶下皮下 淤血，而不伴有脑脊液鼻漏或皮下气肿 时，可采

16、取保守治疗，密切观察病情变 化，局部可行氦氖激光治疗仪照射治疗 。2伴有脑脊液鼻漏者要判断是筛板 骨折所致，还是鞍底开窗所致。手术并发症及其防治筛骨骨折三、治疗3术后伴有视力下降或失明者， 应考虑系视神经管骨折压迫砚神经所致 。可采用鼻外筛窦进路进行观神经管减 压术治疗。手术并发症及其防治萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎并发于经蝶窦鞍区 手术后，临床上并不多见。主要临 床表现为术后出现鼻腔干燥、鼻塞 、鼻出血、头痛及嗅觉丧失或减退手术并发症及其防治萎缩性鼻炎 一、原因1手术时术野暴露不够理想，因而 切除过多鼻腔组织。2术后鼻腔填塞过紧，时间过长， 也可使鼻腔粘膜受损而致粘膜萎缩。3术后鼻中隔穿孔范围较广。4手术采用上颌窦、筛窦、蝶窦进 路时，鼻腔外侧壁切除。手术并发症及其防治萎缩性鼻炎 二、预防1手术时应尽量保护鼻腔组织，尽 可能减少鼻腔结构的破