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1、脑干的临床应用解剖 及脑干综合征脑干脑干内部结构内部结构1.灰质2.白质3.网状结构1818对对脑神经核脑神经核 7 7种种成分成分 6 6条条机能拄机能拄6 6（+ +5 5）对对 中继核中继核 + +上下丘上下丘锥体束和 四大丘系功能反射传导内侧丘系 脊髓丘系 三叉丘系 外侧丘系（兼述皮质脊髓前、侧束、Bnarne前外侧束）（兼述薄、楔束）（兼述脊髓丘脑束）（兼述红核脊髓束、前庭脊髓束、 网状脊髓束）动眼神经核示意图18对脑神经核 投影图中线界沟中脑脑 桥延 髓脊 髓中继核特殊 躯体 感觉一般一般 躯体躯体 感觉感觉躯体 运动特殊 内脏 运动一般一般 内脏内脏 运动运动特殊特殊 一般一般
2、内感内感脑干的动脉供应脊髓前A 椎A 脊髓后A小脑后下A皮层支椎-基底A 大脑后A 深穿支 (后循环) 脉络膜后A基底A 小脑前下A小脑上A 供应半球后2/5内听A 丘脑、脑干、小脑脑桥支 底面：椎基底动脉供应脑干及小脑大脑半球后底面：椎基底动脉供应脑干及小脑大脑半球后2/52/5小脑下后动脉（posterior inferior cerebrallar artery）是椎动脉颅内段的最大 分支。其发出点比脊髓前动脉发出点低。 其主干向小脑后下方走行,但行程弯曲。首 先是绕过橄榄体下端向后,在舌咽、迷走和 副神经的根丝背侧上行,至脑桥下缘再沿小 脑下脚转向下；弯曲的意义在于:当小脑扁 桃体疝时
3、,该动脉可向下移位至枕骨大孔水 平以下；颅后窝占位病变时,这些弯曲会有 所改变或移位 。小脑下后动脉的主要分支：延髓支为一组 小血管,约58支,主要供应延髓背外侧区（ 橄榄后区）,包括脊髓丘脑束、红核脊髓束 、网状脊髓外侧束、三叉神经脊束及其核 、迷走神经背核、疑核、孤束核、前庭外 侧核,以及网状结构。小脑支供应小脑半球 下面等。临床上,小脑下后动脉血栓形成很 常见,引起延髓背外侧综合征。这是因为小 脑支和脉络丛支与附近血管有丰富吻合,所 以影响较小；但延髓支是机能性终动脉,故 影响较大。髓前段外侧髓段（尾攀）髓后段扁桃体上段（头攀）半球支和蚓支扁桃体支脑膜后动脉椎动脉Wallenberg综合
4、征（延髓）： 、受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反 射消失； 三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部 、对侧偏身痛、温觉障碍； 前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤； 绳状体受损：同侧小脑症状； 交感神经下行纤维受累：Horner征。迷路动脉 是一支又细又长的动脉,它可以从基底 动脉下段发出,但多数是从小脑下前动脉发出,与面 神经、前庭蜗神经伴行,进入内耳道、居面神经和 前庭蜗神经之间,分为蜗支和前庭支分布于内耳。 由于这支动脉细又长,从功能上象是终动脉,加上半 规管的感觉又特别敏锐,所以只要通过此管的血压 和血流稍有减少,就可产生平衡障碍,引起眩晕、恶 心、呕吐。因此,迷路动脉的这些症状常是椎-基底
5、动脉供血不足或栓塞的早期信号,临床上是很常见 的。若供应耳蜗的血流阻断可引起突发耳聋。 脑桥动脉 是许多小支,全起自基底动脉。 分三组：（1）旁正中动脉 起自基底动脉,分布于脑桥核、皮质脑 桥束、皮质脊髓束和皮质核束,以及内侧丘系的腹侧部 。（2）短环旋动脉 自基底动脉两侧发出,绕行脑桥腹面, 从脑桥腹外侧穿入脑桥底,分布于脑桥底外侧的楔形区, 此区是旁正中动脉长环旋动脉供应区之间的地带。包 括皮质脊髓束和内侧丘系各一部分纤维、脑桥核和脑 桥小脑纤维、三叉神经和面神经根及其核的一部分。（3）长环旋动脉 从基底动脉两侧发出后,绕至脑桥背 面穿入脑实质。长环旋动脉的供应区包括:V至对脑神经核、内侧
6、丘 系、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、小脑上脚和脑桥网状 结构。通常所指的脑桥出血,多为旁正中动脉破裂所致。大脑后动脉 为基底动脉的终未支。发出后在动 眼神经和小脑上动脉的上方绕大脑脚向后行,进入海 马沟,再横过海马回后端入距状沟。在整个行程中大 脑后动脉与小脑幕裂孔关系密切,它先行于小脑幕裂 孔的内侧,不久即跨至幕上,并在颞叶底面直行。在脑 底面大脑后动脉和小脑上动脉平行由内走向外,中间 夹有动眼神经根纤维。由于大脑后动脉由内走向外, 动眼神经根纤维在动脉后方由后上走向前下,相互间 走行呈垂直交叉,因此当颅内压增高时,颞叶海马回钩 由幕上移至幕下,造成小脑幕裂孔疝时,大脑后动脉可 向下移位,压迫牵
7、拉其后下方的动眼神经,引起动眼神 经麻痹（因为缩瞳孔纤维在动眼神经的上方周边部, 所以首先受压,表现瞳孔散大）。脑干受损的三大症状：颅神经（）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症 状。特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅 神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。、颅神经的基本功能 、传导功能（感觉、运动） 、固有的重要功能 意识-觉醒的维持 反射功能（肌张力、平衡、咳嗽、眼球 运动、光反射等） 基本的生命中枢1、确定脑干水平的损害 颅神经+脑干功能障碍 后组颅神经延髓 中组颅神经桥延或脑桥 3、4对颅神经中脑2、脑干内外病变的区别 脑干内病变时，脑干受损的症状出现早而明显。支持脑干内
8、病损的证据包括出现脑干固有功能的损害（如意识改变、特殊反射功能的改变）、核性颅神经损害 （如分离性动眼神经病损）、特殊综合征 （Charcot综合征、核间性眼肌麻痹）等。、确定病变的范围。、颅神经损害。、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍、意识-觉醒障碍、植物神经损害 高热、针尖样瞳孔、无汗当前脑功能受到广泛性抑制时，呼吸可产生消长式变化，其间伴有 短暂的呼吸暂停，称为潮式呼吸（A）； 中脑损伤可引起呼吸增强从而导致过度通气（B）； 脑桥头端部位的损害可导致一种独特的呼吸方式称为长吸呼吸（C） ； 脑桥下端和延髓上端损害时，呼吸的节律性消失，出现共济失调性呼 吸（D），这种呼吸方式常常是呼吸停止
9、的先兆（E）。代谢性脑病、药物过量摄入或间脑弥散性受压抑导致 昏迷时，瞳孔与正常相比稍微缩小，但对光反应灵敏 ；顶盖前区的损害阻断视觉刺激导致的瞳孔收缩，从而 导致瞳孔散大、对光反应消失；动眼神经的损伤经常是一侧的，常因为同侧大脑半球 的水肿导致钩回（颞叶内侧角）通过小脑幕的开口突 出而压迫动眼神经，导致单侧瞳孔散大、对光反应消 失，这种现象往往是脑干受到来自上部压迫的征兆；中脑大脑脚盖的损伤导致瞳孔对光反应完全失去，瞳 孔固定在中等大小，但如果给予痛刺激，瞳孔可在交 感神经的作用下扩大（脊髓睫状体反应）；脑桥的损伤常破坏下行的下丘脑扩瞳孔通路，而使瞳 孔极度缩小呈针尖样，用放大镜可以观察到轻
10、微的对 光反应。 A：弥漫的代谢性脑病患者可对疼痛刺激产生反应，如按压眶上 嵴时，患者会试图推开检查者施压的手。单侧大脑半球损伤时， 这种运动反射往往不对称，对侧的手臂可以没有反应，小腿可以 向外旋转，以及出现巴宾斯基反射；B：上位中脑损伤可导致去皮层体态：上肢屈曲，下肢伸展，脚 趾向下伸展；C：低位中脑或上位脑桥损伤导致去大脑体态，上 肢和下肢都伸展，腕部屈曲。、呼吸节律改变 周期性呼吸间脑中枢性过度换气中脑上端长吸气桥脑上端共济失调性呼吸延髓上端、特殊综合征中脑大脑脚底综合征又称Weber综合征。病变部位在一侧大脑脚底部,损害紧挨脚底内 侧的同侧动眼神经根纤维和在脚底通过的锥体束 。由于损
11、害部位在延髓锥体交叉之上,故引起病 变侧动眼神经根损伤和对侧肢体中枢性瘫痪。 同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。对侧偏瘫。锥体束受累。Weber综合征常见于：1.中脑血管病变,即大脑后动脉的脚间支（后中央动 脉）或脉络丛后动脉的阻塞。其次见于局部肿瘤和 炎症。2.此外,一侧大脑半球肿瘤或大量出血（血肿）时, 由于严重的脑水肿可引起小脑幕裂孔疝,多为病灶 侧大脑脚和动眼神经受压,出现同侧动眼神经麻痹 和对侧偏瘫；少数情况下出现病灶对侧动眼神经麻 痹和同侧偏瘫,可能是脑水肿向对侧和下方压迫,使 中脑大脑脚移向对侧小脑幕缘之故。3.另一种常见的原因是颅底动脉瘤,因为动眼神经在 大脑后动脉和小脑
12、上动脉之间穿过,并与后交通动 脉平行前行,所以在这三组动脉上的动脉瘤常可引 起同侧的动眼神经麻痹,动脉瘤也常因压迫大脑脚 而引起对侧偏瘫,导致Weber综合征。表现:上睑下垂（上睑提肌麻痹）；眼球处于 外下斜位（展神经支配的外直肌和滑车神经支配 的上斜肌未受损,两者的合力所致）；眼球向上 、向下、向内运动均受限（分别由上直肌、下直 肌、内直肌麻痹所致）；瞳孔散大、光反射迟 钝或消失（动眼神经副核发出的副交感性缩瞳纤 维受损所致）。对侧肢体中枢性瘫（病变在锥体交叉之上）。中脑被盖病变红核综合症（Benedikt Syndrome） 位于中脑被盖部,可累及动眼神经根、内侧丘系、脊髓 丘脑束、三叉丘
13、系、红核及小脑上脚的纤维。 （1）同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔散大； （2）对侧触觉、震动觉、位置觉及辨别觉减退 （3）对侧运动过度、强直病因多为基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞,也可为肿 瘤和外伤。 临床较少见。若病变在左侧,则出现左侧动眼神经损伤表 现，同侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻 痹,瞳孔散大。损伤了左侧内侧丘系、脊髓 丘脑束和三叉丘系，则出现右侧面部和躯体 深、浅感觉感觉障碍。累及红核及小脑上脚 纤维(小脑上脚纤维全部交叉到对侧),则产生 右侧上下肢的不自主运动和共济失调、动作 不准确、不协调；还可出现动作过度（震颤 、舞蹈、手足徐动）。黑质受损时多巴胺能 神经元受累,导致躯体运动的稳定
14、性失控,也 可出现不自主运动。 中脑顶盖综合征又称Parinaud综合征导水管综 合征 。临床常见，由于松果体肿瘤压迫中脑上丘 ,引起两眼不能向上方注视,而两眼处于向下方 注视位。因为眼球垂直运动的皮质下中枢位 于上丘。 两眼不能协同向上仰视或伴随 两眼会聚麻痹。中脑上丘受累。上丘间接地与动眼核簇发生功能联系,对各种影响眼 球运动的冲动起整合作用。上视麻痹,而向下注视麻 痹罕见,可能由于下视运动中枢位置较上视运动中枢 低之故。若肿瘤进一步长大,压迫中脑被盖,则可出现动眼神 经核性瘫痪,伴有瞳孔光反射消失,以及滑车神经瘫痪 。当导水管受压时,引起脑脊液循环障碍导致侧脑室和 三脑室高压性脑积水，患
15、者会出现头痛、呕吐等颅 内高压症状。若下丘损害可引起听力丧失。小脑和小脑上脚（结合臂）受累会产生共济失调,走 路不稳、指鼻试验不准等。脑桥外侧部综合征lateral pontine syndrome又称Millard-Gubler综 合征。病变位于一侧脑桥下部平面的腹外侧, 累及面神经核 、展神经核、锥体束受损 对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或展神经 核受累。 或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内根丝受 累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。病因常常是炎性病灶、肿瘤（胶质结节,胶质瘤）、多 发性硬化的斑块。脑血管病引起者较少 脑桥内侧部综合征medial pontine syndrome又称Foville综合征。病变位于脑桥一侧近中线处（Millard-Gubler 综合病变的内侧）,损害病侧的外展神经核及其根 纤维、内侧纵束和脑桥旁正中网状结构，以及腹 侧的锥体束。 对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受累。两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹，表现为病灶 侧眼球
