食道静脉曲张治疗指南

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1、胃食管静脉曲张及出血内 镜诊断和治疗规范解读 （2009年） 兰州市第二人民医院 薛迪强n门脉高压症可以导致消化管道不同部位的 静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见 ，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命 的常见急症。消化道内镜不但是诊断门静 脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方 法，而且是止血和预防再出血的主要方法 。概述n无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%。n有学者通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中1 年后有5%、3年后有28%发生食管静脉曲张；n轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%、3年后有31%进展 为重度食管静脉曲张。n食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%

2、15% 。n食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30% 50%， 1年之内可达60% 80%。如未经治疗，近60%的患者在首 次出血后1-2年内发生再出血。n胃静脉曲张见于5% 33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲 张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。n十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然 少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分， 也可以出现曲张静脉破裂出血。n 消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标 准。n实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的 存在和严重程度。例如，有学者发现用脾大和血

3、小板数这 两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达 77%。n有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。n上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。 但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。n 消化道静脉曲张的记录方法参照以下三个因素进行记录：（1）曲张静脉位置（Location, L）；（2）曲张静脉直径（Diameter，D）； （ 3）危险因素（Risk factor, Rf）。位置（L） Le：曲张静脉位于食管Les表示曲张静脉位于食管上段Lem表示曲张静脉位于食管中段Lei 表示曲张静脉位于食管下段 Lg：曲张静脉位于胃部 Lgf表示曲张静脉位于胃底Lgb表示

4、曲张静脉位于胃体Lga表示曲张静脉位于胃窦Le,g :食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立Le,g，Lg, 一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在Ld：曲张静脉位于十二指肠Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr：曲张静脉位于直肠多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示直径（D） D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉4cm,按D直径数字方法表示；危险因素(Rf) Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf1：RC或HVPG* 1

5、2 mmHg，未见糜烂、血栓 及活动性出血Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够 见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素 肝静脉压力梯度（HVPG）： 可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正 常值为3 5 mmHg； 首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中， HVPG 10 mmHg者发生静脉曲张的可能性最大 静脉曲张出血24h内测得HVPG 20 mmHg的患者发 生早期再出血、止血失败和较高的1年病死率的危 险较大。曲张静脉内的压力与HVPG直接相关； HVPG降到12 mmHg以下、或从基线水平下降20 以上的患者（“HVPG反应者”）发生静脉曲张再 出血的可能性降低。

6、分级（度） 曲张静脉直径红色征（RC）轻度（G I）曲张静脉呈直线形（ D0.3）无中度（G II） 曲张静脉直径 D0.3 曲张静脉呈蛇形迂曲隆 起D1 有 无重度（G III）曲张静脉直径 D1 曲张静脉呈串珠状、结 节状或瘤状D1.5-D2有 有或无食管静脉曲张的分期 1991年日本胃食管静脉曲张内镜记录标准观察项目 记录用符号 细 则 - 占据部位 L Ls： 静脉曲张延伸至食管上段Lm：静脉曲张延伸至食管中段 （Location） Li： 静脉曲张限于食管下段 Lg：胃静脉曲张Lg-c：邻近贲门的胃静脉曲张Lg-f：远离贲门的孤立性胃静脉 曲张形态 F F0：未发现静脉曲张 （For

7、m） F1：直线形的细小静脉曲张F2：串珠状的中度静脉曲张F3：结节状或瘤样的粗大静脉曲张 基本色调 C Cw：白色静脉曲张 （Color) Cb：蓝色静脉曲张 红色征 RC 红色征指红色鞭痕征、樱红色斑点 （Red Color sign） 和血管痣样斑点 出血情况 出血中所见 喷射性出血 （Bleeding sign） 渗血止血后所见 红色血栓白色血栓 粘膜情况 E 糜烂（erosion：E） (Mucosal findings） Ul溃疡（ulcer：Ul）S瘢痕（scar：S）n在欧美的多数中心，则将食管静脉曲张的内镜下 形态分为三级：轻度（1级）曲张的静脉略隆起于 食管黏膜表面；中度（

8、2级）曲张的静脉迂曲，占 据食管管腔三分之一以下；重度（3级）曲张的静 脉占据管腔三分之一以上。也有学者建议采纳更 简单的分类，按曲张静脉的大小（粗细）分为两 级：轻度静脉曲张的直径小于5 mm；重度静脉曲 张的直径大或等于5 mm。 记录法；食管胃静脉曲Lemi,g.LgfD1.5.Rf1重度.门脉高压患者的上消化道内镜筛查n上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查; n代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉 曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内 镜；n肝病逐渐加重者，应每年复查内镜;n失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜n有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。无出血患者内镜检查术前准备n（1）内

9、镜检查前，必须获得患者的知情同意。检 查中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要行紧 急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；n（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内 镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染 的风险；n（3）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者 应常规建立静脉通道；n（4）术前进行咽部麻醉；n（5）可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无 痛条件下内镜检查与治疗出血患者急诊内镜术前准备n（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；n（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内 镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染 的风险；n（3）应常规建立静脉通道；n（4）术前进行

10、咽部麻醉；n（5）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协 助下气管插管下进行内镜检查与治疗；n（6）常规备血。尚无药物预防曲张静脉发生大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试 验表明，非选择性阻滞剂噻吗洛尔不能有 效地预防肝硬化患者中静脉曲张的发生， 而且不良事件的发生率显著增高，因此， 对于无静脉曲张的肝硬化患者，尚不推荐 使用非选择性阻滞剂来预防静脉曲张的发 生。食管胃静脉曲张首次出血的预防 （一级预防）n轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能 代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血 的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，特别是肝功能失代偿（Child C级）患者，可口服 非选择性

11、阻滞剂预防静脉曲张首次出血。停用 阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时 应无限期持续服用。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉 粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治疗 。n以下方法不用于一级预防：硝酸酯类应用（单用或与阻滞剂联合应用）分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）急性食管胃静脉曲张出血的治疗急性消化道出血需立即处置：(1)补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征;(2) 预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症;(3) 预防并治疗肝性脑病；(4)注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管;(5)应立即开始降低曲张静脉压力的血管活性药物治

12、疗,如： 生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量；(6)急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条 件下尽快进行；(7)食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎 治疗；(8)胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。单次内镜止血治疗失败的指证n（1）开始止血药物或内镜治疗2小时后到72 小时，又发生新鲜呕血；n（2）没有输血情况下Hb继续下降30 g/L以 上。单次治疗失败后治疗方法的选择： (1) 三腔两囊管压迫; (2) 再次内镜治疗; (3) TIPS食管胃静脉曲张再出血的预防 （二级预防）n（1）有曲张静脉出血历史的患者应该常规 进行内镜下治疗；n（2）急性静脉

13、曲张出血停止后的患者应继 续接受治疗。二级预防的目的：根除曲张静脉。二级预防治疗的常用方法： （1）硬化剂注射治疗； （2）套扎器治疗； （3）组织粘合剂注射； （4）以上三种方法不同时期的联合治疗。1.内镜下硬化剂注射治疗： （1）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为5%鱼肝油 酸钠 （2）注射方法：曲张静脉内注射为主； （3）注射点：每次1 4点； （4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右为宜， 一次总量一般不超过40 ml，之后依照血管的具体 情况减少剂量； （5）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。适应症 （1）急性食管静脉曲张破裂出血者； （2）二级预防； （3）外科术后曲张静脉再

14、发者； 禁忌症 （1）肝性脑病 2级； （2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸； 并发症食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸 钠）、异位栓塞等并发症一、原理：1.硬化剂注射:是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。四、器械：1.胃镜：各型前视及前斜视型内镜均可以应用。2.注射针：适应于硬化治疗的注射针工作长度45mm，25G。五. 准备：1、常规内镜准备。2、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入壶，1支肌注。3、精神紧张注射安定10m

15、g，恶心、呕吐频繁注射6542 10mg。4，无痛内镜方法： 急诊注射：出血48小时内进行注射治疗 （1）寻找曲张静脉破裂口：喷血，涌血，渗血；红色血痂；白色血痂；破口显露。 （2）确定注射点：破口下方。 （3）注意事项：平诊注射：寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。术后处理：术后24h进食流质，48h可进半流食。硬化治疗患者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，体温高者可给抗生素35d.内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是 1986年开始应用于临床的。原理;是在内镜 直视下用弹性“O”形结扎圈结扎曲张静脉柱 ，被结扎的曲张静脉继发形成血栓，闭塞 静脉后腐烂脱落，形成溃疡,使曲张静脉消 失。EV