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1、医院核心制度解读及案例分析首诊负责制 会诊制度（院内）三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度一、首诊负责制 会诊制度（院内 ） 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首 诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治 疗、抢救、转院和转科工作负责。 2.首诊医师必须详细的询问病史，进行体格 检查、必要的辅助检查和处理，并认真记 录病例。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应 在对症治疗的同时，应及时请上级医师或 有关科室医师会诊。（一）首诊负责制度 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师 ，把患者的病情及需注意的事项交待清楚 ，并认真做好交接班记录。 4.对急、危
2、、重患者，首诊医师应采取积极 措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 医务科组织会诊。危重症患者如需检查、 住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊医院条件所限， 需转院者，首诊医师应与所转医院联系安 排后再予转院。 5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重 患者时，有组织相关人员会诊、决定患者 收住科室等医疗行为的决定权，任何科室 、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（二）履行首诊负责制度应做到 1.接诊 （1）首诊接诊医师首先应对患者进行详尽而又重 点突出的病史采集问诊，其中包括病人的重 要病因+时间即主诉：主要的阳性症状和主要的排
3、他阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化 即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的 时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后 记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史； 另外还要强调与此次索还疾病可能有关的家族史 、遗传史、疫区接触史等。 （2）对本人应进行全面认真而又重要的体 格检查，尤其是对危重症患者，最突出的 生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是 重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神 经系统检查。应予强调的是医生必须动口 动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听 诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若 没有听诊，患者视为你没有给他看病，易 产生纠纷。 （3）要询问重症病人已做相关
4、检查及诊疗 情况。 （4）在此基础上，医生要针对病人病情及 检查作出判断，即诊断。力求简明扼要， 突出重点。能明确的要予以明确。确属不 能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可 能性大小，一次排列。 (5)试诊断和病情需要，并开具最必要的检查，是 必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵 害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查 、乱开药及普遍撒网也没有逮着鱼。由此不断积 累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的 工作作风。 （6）对以上内容，首诊医生必须详实重点突出的 记录在病历中。若病人病情危重，或需要特殊诊 疗，应在病历上以文字形式作出报告。并让患者 或其代理人签署意见并签字。对一
5、些患者不能遵 医嘱进行诊疗者，也应进行告知其签字认可。 （7）若首诊医师对患者身份识别存在异议 或怀疑有冒名顶替、借故他用如服刑人员 ，索取诊断证明，需住院以明确身份等情 况，应让患者提供的身份证明如身份证、 户籍证明，倘若不能提供且难以辨认时， 最好常备印泥，让患者本人用右手食指按 压指纹，以防出现不测之纠纷或无意中被 他人利用，招惹事端。案例：1 因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了 解不充分而引发纠纷。 某女52岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔 细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。 病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时 ，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处
6、，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，收观 察室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命 体征、腹部检查。于留观室2小时，患者昏迷，经 诊查以创伤加休克收入普外科，抢救2小时后死亡 ，发生纠纷。 经医疗专家委员会分析认证认为： 1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史 记录； 2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测 ，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出 ； 3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理； 4、留观期间静注5%糖液，加重病情； 5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能 发生危重情况，未与家属病危告知； 6、违反医疗核心制度-首诊负责制、
7、危重病人抢救制、违 反诊疗常规规范-DM诊疗规范。 结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医 疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错-麻 痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责 任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。 案例2： 李某，男，46岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专 科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“肺叶切除+隆突成形术” ，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名家，专 家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病，让其观 察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节明显缩 小，排除肺癌诊断。 该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难杂
8、 病人，要在别人诊断不清的基础上另辟蹊径。根据临床经 验进行排它性诊断，且不可人云亦云。对于一般病人而言 ，能一个诊断绝不下第二诊断，能简单医疗的决定较复杂 医疗，否则浪费患者的时间、浪费患者的钱财、浪费有限 医疗资源，而你却无所获，没任何经验的积累。但对特殊 的病人（高干，VIP等），要善思考、慎诊断、重点要突 出、用药明确，以免受到问责。 案例3: 王某，男，28岁，因“肝痛、尿黄一月”为主诉，经检查诊 断为“肝硬变腹水、肝源性黄疸”，但经分析认为，1、该病 人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黄疸明显，而肝功能中 的A却正常；2、所有肝硬变相关病原学，理化因素均为阴 性；3、该患者下肢水肿；
9、4、尽管肝硬化十年，而其肝尾 状叶增大，其他肝叶均缩小；5、肝静脉变、门V明显变宽 。6、明显右心衰之表现。 综合以上重点，考虑其与一般的肝硬化有所不同，可能为 下腔静脉狭窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏综合症。建议 彩超检查（八十年代末，商丘市仅有一名彩超，且技术尚 不成熟），检查结果为下腔V狭窄约1.5CM，后经河南医 科大学第一附属医院血管造影得以确诊，经介入治疗后康 复。现身体状况良好，家庭美满幸福。这说明作为医生， 要勤学习、善思考、重实际、明目标、重检查、明诊断、 恰治疗、保健康、切莫人云亦云、一般般，要创出自己的 特色、树自己的品牌，即学有所长，人有特色。 案例4: 黄某，女，46岁
10、，因涉嫌盗窃被公安机关关押，因消化道 出血入住某县医院。受公安机关委托，我和本院某科主任 前去鉴定，该科主任听明白任务后，因无法识别该病人身 份（当时第一代身份证尚未办理），加之当时管理较为混 乱，唯恐鉴定错了人，不敢去，我告诉他：“老师你别怕 ，到某县医院后我让被鉴定人在鉴定材料其姓名上按手印 ，并将其病历、检查资料均进行复印，让其在其姓名上按 手印，即可确定我们的鉴定真实，我们只对此鉴定人负责 ，若出错也是他们之错，绝对与我们无关。”这时老师才 同意前往，并圆满完成鉴定任务。这是识别病人（被鉴定 人）的绝招。 （二）会诊 若病人有其他科的情况，首诊医师应立即通知相关科室人 员，立即（十分钟
11、之内）到达现场进行会诊，以协助诊疗 。参加会诊医师应为主治医师及其以上人员执业医师（省 厅规定），但不尽客观。 1、病房、门诊值班医师不都是主治医师及以上人员； 2、在县级医院相关科室仅有1-2名主治医师，不可能为会 诊而全天值班； 3、执业医师有资格参与本次会诊，若存在困难，可请其 上级医师协助。会诊医师到达后首诊医师应该简明扼要的 向会诊医师汇报病人病情，及专科情况，提出会诊目的。 会诊医师应按规范立即再询问相关病史，进行重 点突出的专科检查，根据情况作出判断，下达诊 疗意见，并协助会诊医师进行救治。切不可到后 一站，观摩为主，你被邀请会诊你就承担责任， 你也是主角。最起码你是你专业病情救
12、治的主角 ，且会诊医师应将会诊情况（现病史、体检、诊 断、诊疗意见）记录在病历上，专科诊疗意见要 详实具体，且有指导性，需专业性操作，应亲自 实施。若因本人技术问题难以满足会诊要求，应 立即报告上级医师及时指导。会诊结束后首诊医 师负责执行会诊意见，并将会诊意见执行情况记 录在病历上。 （三）检查 首诊医师根据病人病情，开据最必须完善 的检查。视病情，若病情危重应先抢救同 时完善必要检查，经抢救病情稳定在允许 检查的情况下，再搬动病人完善必要检查 ，且应亲自陪同作为抢救准备。 （四）住院 若经诊查诊断明确需住院治疗，且不需紧 急抢救，应有首诊医师按诊疗规范收住相 关专科诊疗，住院途中应视病情由
13、护工亲 自陪同，病情较为危重者，由首诊医师陪 同住院。 （五）转科 若经专科会诊，诊断明确，属其专科疾病 ，应按救治原则和诊疗规范要求，由会诊 科室写出会诊意见后，转入相应科室治疗 ，首诊医师并与该科室会诊医师交接病人 ，由专科医师陪同转诊。 （六）转院 若病人病情需要，且本院因技术设备等原因不能 满足救治要求，在病人病情允许的情况下，首诊 医师负责联系转院治疗。但若病人病情危重应按 救治原则需就地抢救，不得转院。 若家属强烈要求转院者，首诊医师应给家属讲明 情况，同时可请上级医院医师前来指导救治。转 院时首诊医师负责联系所转医院，让其做好接诊 准备，协调救护车辆及医生护士陪同转院。并将 转院
14、危险以书面形式告知患者或家属，签署意见 并签字后实施切记所有转院病人必须经科主任或 上级医师亲自诊查同意，后方可实施，并将其意 见记录在病历中。（七）急诊留观 根据病人病情需要，暂不需住院转科转院 且病情需要进一步观察治疗者，可进行留 观，留观不能超过72小时。首诊医师应负 责完成留观病历及各种诊疗文书记录，且 要与接班医师严格交接，接班医师应全面 负责该病人的病情改变及进一步的治疗， 即你接到了责任且不可认为你不是首诊医 师，不负责任。 （八）在履行首诊负责制、会诊制 度应力戒 1.务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、 不查、不听； 2.务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； 3.危重病
15、人按规范就地抢救，切不可让其检查、 住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应 充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。 4.病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生 要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查 了之，一收了之、一收了之。 5.首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了 之，再也不管不问，置之度外。 二、三级医师查房制度（一）三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任 医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三 级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应 有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任 医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次
16、。住 院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚 查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化 并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（ 副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查 看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出 处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时 内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光 片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、 检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师 可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做 出明确的指示。 6、查房内容： （1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊 断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查
