《人工气道集束化护理策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道集束化护理策略（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 p人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导 管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及 进行肺部疾病的治疗。p良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用 天数、住院天数，并降低VAP的发生率。p“集束化护理”是指一组护理干预措施， 每个元素都经临床证实能提高患者结局， 它们的共同实施比单独执行更能提高患者 愈后，这一理念的形成是将循证文化引入 床边管理并作为实践指南为ICU患者普遍存 在的某种疾病制订最佳护理方案。p当患者在难以避免的风险下治疗时，由医 护人员提供的一系列安全有效的护理干预 的集合。Bundle Care由美国健康研究所( the institute for healthcare impro
2、vement ,IHI) 首先提出, 中文译为 集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系 列有循证基础的治疗及护理措施，来处理 各种临床疾患。循证医学护理措施综合方案集束化护理p“集束化护理”首先是作为预防 呼吸机相关性肺炎发生的一种方法 而被引进ICUp“集束化护理”已经广泛存在于 急危重症护理中疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流 行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研 究所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开 发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP / VAP的发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一 贯被认为是预防VAP关键Hillier B，Wilson C，Ch
3、amberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature reviewJ. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58.p集束化护理并未得到广泛应用p护理人员意识不够，未充分认识到对预防 方案执行的重要性；p简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操 作的、循证支持的证据来构建集束化护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸
4、机相关性肺炎的 Meta 分析J. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.在临床工作中人工气道护理的质 量直接影响着机械通气的疗效及患 者的预后，对机械通气患者采取人 工气道集束化护理策略,使最新最可 靠的科学依据（循证支持）服务于 患者，降低VAP的发生率,提高患者 的生命质量。经口气管插管的固定(多种方法）常用方法：胶布固定法经口气管插管需要1-2个牙垫，选择的牙 垫要有一定的长度和硬度p二人操作，先从门齿测量插管外露长度并 做标记p用1条1.5cm宽约15cm长的胶布先将插管与 牙垫固定一起p两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定 在患者面颊部（皮肤保护膜
5、）p操作前，测量气囊压力p操作前后，检查气管插管深度和外露长度 ，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静 剂p每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤， 采取皮肤保护措施p调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈 部与气管导管活动的一致性评估插管深度、记录胶布浸湿情况口腔护理、更换固定时需2人操作低容高压气囊(high pressure low volume cuffs)高容低压气囊(large volume low pressure cuff)p 密闭固定气道p 保证潮气量的供给p 防止口腔和胃内容物的误吸p理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气
6、囊与气管间 隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭 容积（MOV）p2006年机械通气临床应用指南指出高容低 压气囊压力在2530cmH2O压力由低到高依次为：p半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位p半卧位时压力最小为（23.07.6）cmH2Op右侧卧位时压力最高为（28.0 9.9）cmH2O气管粘膜缺血性损伤甚至坏死正常气管粘膜气管粘膜溃疡气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘 气管食管瘘 (tracheoesophageal fistula,TEF)的表现： 进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性 结构缺少前侧壁 软骨结构的支撑 ，压迫后易出现 黏膜损伤，发生 人工气
7、道最严重 的并发症气 管食管瘘p误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力20cmH2O时，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率显著增高 p气道漏气, 潮气量损失p 常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次p 进食前监测气囊压力目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时气囊压力测定一般常用的方法有： p 手捏气囊感觉法 p 最小闭合技术 p 气囊压力表测量法 利用气囊测压表可以科学的为 机械通气病人气 囊充气、放气， 保证了护理工作 的准确性p充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大p放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多p 适时监测气囊压力 p 气囊充气要缓慢 p 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证 局部组
8、织血供 p 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压 p 反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气 囊压力差值为3.693.54cmH2O） p 患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸 机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压 力 p 呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者 用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂， 立即通知值班医师进行处理痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出p保持呼吸道的湿度和温度p稀释呼吸道分泌物，易于吸引湿 化 方 法加热湿化器雾化吸入人工鼻pp温度设置温度设置 32-3732-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）pp相对湿度相对湿度 95%
9、-100%95%-100%pp湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水pp湿化量湿化量 2424小时不少于小时不少于250ml250mlpp患者吸入气体温度患者吸入气体温度 不能超过不能超过4040度度（加热导丝）pp湿化罐内及时加水，加至湿湿化罐内及时加水，加至湿 化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下pp雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液 形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的 目的。目的。p目的 ：1.1.治疗呼吸道感染，治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。消除炎症和水肿。2.2.解痉。解痉。3.3.稀化
10、痰液。稀化痰液。pp抗生素：卡那霉素抗生素：卡那霉素pp解痉药物解痉药物 ：多索茶碱，万托林：多索茶碱，万托林 ，爱全乐，爱全乐， 可必特可必特pp稀化痰液帮助祛痰稀化痰液帮助祛痰 ：沐舒坦：沐舒坦pp减轻水肿：普米克减轻水肿：普米克pp每次不超过每次不超过20min20minpp避免交叉感染避免交叉感染pp雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加 重呼吸困难重呼吸困难pp预防呼吸道再感染预防呼吸道再感染p人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料 及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置p它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的 热和水汽收集并保留下来
11、，吸气时气体经过人工鼻 ，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化p国内的大多数文献建议应24 h及时更换p国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效 果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通 气时间、ICU住院时间等方面无差异Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.分泌物吸引管病人湿化 满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化 不足粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重湿化 过渡过分稀薄 频繁吸引
12、痰鸣音多紫绀加重p保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内 ; p及时倾倒管道内积水; p定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾 病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； p不建议常规使用气道内滴注湿化液; p恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严 格消毒。p 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积p 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力p 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道p 留取痰标本，有利于痰液性质的观察p 细菌培养的准确性 按需吸痰病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、
13、鼻饲前p 正常听力距病人50cm左右听痰鸣音p 呼吸机高压报警p 听诊有痰鸣音（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）p 患者要求吸痰等 p 密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生p 开放式吸痰p 半开放式吸痰p 机械通气病人护理中，安全有效吸痰的负压范围是16-40kpap 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南, 提到成人适合的负压范围是13.3kPa- 20.0kPap 吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症p 每次吸痰要小于15s p 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜p 吸痰时坚持由内向
14、外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物p 吸痰时应严格无菌操作p 痰管一次性使用p 吸痰管插入气道深度度白稀痰提示感染较轻。度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗 感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强 雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗 或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案 ，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须 及时采取措施。pp气道粘膜损伤气道粘膜损伤 pp肺不张肺不张 pp加重缺氧加重缺氧 p心律失常 p支气管哮喘患者,可能诱发支 气管痉挛p 评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物 p 2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气 囊放气
15、 p 使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压， 将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊 充气 p 立即清除口鼻腔内分泌物 p 接机，吸纯氧2分钟 p 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适 宜负压持续或间断进行分泌物清除 p 挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正 确p 反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予 以吸氧1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门 下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低呼吸机相关性肺炎（ventilator- associated pneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(National nosocomial i
16、nfections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或 是气管插管接受支持或控制通气,通气时间 48h以上或停止机械通气或去除人工气道 48h之内出现的肺炎p早期VAP(插管后48-96小时内）p后期VAP(插管后96小时后）p国外有文献报道,VAP的累计发 生率为18%-60% p机械通气每增加1天，发生肺炎 的危险性增加1%-3%pVAP患者病死率可达30-50%p老年高龄p应用抗菌药物p口咽部定植细菌下移p雾化器、储水罐污染p洗手p口腔护理p气道内不要滴入盐水p每2小时翻身叩背p不需要频繁更换呼吸机管路p床头抬高30度到45度p减少镇静药的使用p声门下吸引p监测胃残余量p非计划性拔管 （ Unexpected extubation ，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员 同意, 患者将插管拔除, 也包括医护人员 操作不当所致拔
