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1、尿石症的微创治疗张晓春 北京大学第一医院泌尿外科尿石症的微创治疗方法体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术影像学表现：常见成分：损害肾脏：体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 一、肾结石 1.单个结石2cm。 2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。 3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS 。 4.下盏结石1cm。 5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) 1.5cm。 6.孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。 二、输尿管结石1cm。 三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。 四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设 备或拒绝手术者。工作原理禁忌
2、症 1.结石远端尿路梗阻。 2.基质结石。 3.肾盏憩室结石。 相对禁忌症 1.肾下盏结石2cm。 2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎 畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。 3.结石嵌顿者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严 重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者 。 5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵 巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。操作方法及程序 1.体位 (1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。 (2)远端输尿管结石取俯卧位。 (3)膀胱结石取俯卧位或半坐位 。 (4)尿道结石取半坐位 。 (5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量B超定位。 2.定位：阳性结石X
3、线或B超定位，阴性B超定位。 3.工作电位及轰击次数根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数 目成分等决定。电压8-14KV，轰击次数3000 次。 4.实时间段X线或B超观察碎石情况。 5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出 相应的处理。并发症 (1)血尿 (2)肾绞痛 (3)发热 (4)石街形成：需要积极处理， 包括石街的ESWL、URS、 PCN 等，解除梗阻，保护肾 功能。 (5)急性肾损伤：包括肾包膜下 血肿、肾周血肿、肾挫裂伤 等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、 腹主动脉瘤破裂：少见。 (7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等 。注意事项 1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电
4、图， 出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄 剂，当日禁早餐。 2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石 3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。 4.复碎石时间一周，ESWL3次。 5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水 ，口服预防结石复发药物。 6. 结石分析，制定预防复发方案。 7.定期复查，直至结石排空。输尿管镜碎石取石术适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间 比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽 量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液 冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或 PCN。禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控
5、制、重要脏器严重疾病 不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解 决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬 镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿 管镜。 6. 女性月经期。术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养 、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功 能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙 、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、 钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺 激素检查，查找结石的病因。患者如果排出 过结石，作结石分析。
6、3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水 。 4.术日拍X线片，结石定位。麻醉 1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可 以考虑全麻。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与 尿道外口处在一条直线上。输尿管镜并发症 1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流术后处理 1. 术中和术后使用抗生素35天，肠蠕 动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月 后拔除，导尿管和输尿管导管37天 后拔除。 3.结石分析，制
7、定预防复发方案。经皮肾镜碎石取石术（PCNL） 适应症 1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体 外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主 要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。 2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再 行ESWL。 3. 开放手术取石术后残余结石。 4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。 5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石 。 6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并 肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行 PCNL。 7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石 与肾盂输尿管连接部切开同时
8、进行 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病 不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。 3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器 的长度。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有 肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有 可能引起损伤的患者。 6. 糖尿病或高血压未纠正。术前准备 1. 术前明确诊断。 2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养 、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功 能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、 磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾 和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激 素
9、检查，查找结石的病因。患者如果排出过 结石，作结石分析。 3. 术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠 道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。 麻醉 1. 常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿 管插管，加用腰麻。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉， 可以考虑全麻。 体位 1. 常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 2. 也可以选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根 据操作者的操作习惯决定。 经皮肾镜（PCN）B超穿刺B超的操作 注意点： 1.超声探头显头显 示拟拟穿刺的平面，穿刺的 部位要清晰。 2.穿刺针针与探头头方向一致，在同一平面 上。 3.穿刺过过程中，B
10、超始终终看到穿刺针针，直 至达到满满意位置。 4.注意穿刺针针的进针进针 深度，扩张扩张 以此为为 标标准。 5.宁浅勿深。 减少了医患的射线接触。 适用于各种成分的结石。 对设备的要求不高：各种B超机、手术床。 穿刺简便。 需要一定的B超基础。 定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立 。 穿刺位置稍有限制。 穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。B超引导导下经经皮穿刺的特点并发症 术中出血 肾集合系统损伤 术中寒颤 术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结 肠损伤。 术后出血 肾盂输尿管连接部狭窄术后处理 1.术中和术后使用抗生素35天，根据情 况可以使用13天止血药物（多数不 用），如果术后
11、出现发热，注意及时退 热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留 结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和 肾造瘘管，2周内尽量减少活动。腹腔镜输尿管切开取石术适应证 1.输尿管中、上段单个结石 , 直径大于 1.5cm, 经 ESWL无效或输尿管镜取石失败 者；或因结石太大需行多次 ESWL或输尿管 镜治疗。 2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水 肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情 况者。ECT或其它检查显示结石梗阻侧肾脏 仍有功能。 3.输尿管严重迂曲 ,不宜作输尿管镜者。禁忌证 1.有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者 。 2.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严
12、 重疾病不适合手术和传染性疾病活动期 的患者。 3.糖尿病或高血压未纠正。术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、 血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检 查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、 尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐 检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查， 查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结 石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。留置导尿。腹腔镜输尿管切开取石麻醉：全麻。 体位：侧卧位 。并发症 尿漏 输尿管狭窄 戳口出血及脏器损伤术后处理 1.术后第二天开始进流质饮食。 2.导尿管于术后6-7天拔除。 3.术后4-5天引流物少于10ml 时，可 拔除引流管。 4.术后一周左右病人可以出院。双 “J”管可在术后 1 个月拔除。 谢谢！
