严重创伤重症监护

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1、严重创伤重症监护山东大学齐鲁医院脊柱外科 聂林 2概 述 创伤是导致1岁44岁人群死亡的主要原因。 在20世纪初的美国，创伤是第7位死因，到了60年 代跃升为第4位，其中，34岁以下人群中，创伤是 第1位死因。 我国每年因创伤致死至少10余万人，伤数百万人。 从全球看，每年因创伤致死约100余万人，伤数千 万人。随着社会的迅速发展，创伤病人会日益增多 ，创伤已被称为“现代社会疾病”。3现代创伤的特点 多发生于青少年和壮年，对社会生产力的影响远 较其他疾病为大。 致残率高。在美国，因交通事故致残的人群中， 50%发生截瘫或四肢瘫。 伤类伤情复杂。有生活创伤、工业创伤、交通创 伤，还有枪弹伤和爆炸

2、武器伤。平民在现代战争 中受伤的比例明显增高。第一次世界大战时为15% ，而科索沃战争已超过90%。4定 义 重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用 下，发生一个或多个解剖部位的严重损害 ，并因此引起一系列进展性的生理、病理 、免疫和代谢方面的严重反应，危及生命 。造成这种重症创伤，多见于复杂损伤， 如多发伤或重要脏器损伤。5多发伤如果出现下列两种或两种以上的损伤即为多发 伤： 1.颅脑外伤 2.颈部损伤 3.胸部损伤 4.腹部损伤 5.脊柱骨折伴神经损伤66.骨盆骨折伴休克 7.上肢长骨干、肩胛骨骨折 8.下肢长骨骨干骨折 9.四肢广泛撕脱伤 10.泌尿生殖系损伤多发伤7致伤原因及比例 致伤因

3、子 交通伤 坠落伤 刀伤 火器伤 烧烫伤 发生率（） 22.3 25.2 21.1 16.8 15.98病理生理机体在遭遇创伤后，各个系统都将发生一系列 的病理生理变化，一方面对机体起保护作用， 另一方面又继发反应性损伤。主要包括以下三 个方面： 1.神经应激 2.内分泌应激 3.代谢增高9创伤的量化评分系统为了评估创伤的严重程度，目前国内外常采用以下 三种评分体系： 创伤指数(TI) 简明创伤定级标准(AIS) 创伤严重度评分法(ISS)10创伤指数（TI） 是在出事现场或救护车上对创伤病人进行分类的 评分方法，从受伤部位、损伤类型、循环状态、 呼吸状态及意识状态五方面评价记分，很短时间 就

4、能计算出来。 1971年由Kirkpatrick等提出。按照它们的异常程度各 评1、3、5或6分，相加求得积分(5-24)即为TI值。TI值57分为轻伤；817分为中到重度伤；17分 为极重伤，约50的死亡率。TI的triage标准为10， 现场急救人员可将TI10的伤员送往大医院简明创伤定级标准（AIS）部位轻中较重严重危重最危重分数头123456面123456颈123456胸123456腹123456骨盆123456脊柱123456四肢123456体表123456总分12创伤严重度评分法（ISS）将AIS评分中的三个最严重部位的分数平方后 相加，就是ISS分数。 ISS16 重伤 ISS2

5、5 严重伤 这就是目前运用最广泛的AIS-ISS评分体系！13临床特点1. 年龄：发病大多为年轻、健康、有劳动力的青 壮年，1860岁的约占75 2. 常为多发伤 3. 病情复杂、严重，生命体征不稳或极不稳定 4. 并发症多且严重，愈后也多留有残疾 5. ISS评分在16分或以上的，占62;达到或超过 25分为极重度，占9.714临床表现1. 紧急生命评估 A.气道通畅B.呼吸情况C.循环情况D.神经系统检查E.充分暴露身体，全面评估病情 2. 迅速判断出威胁生命的征象a. 休克b.呼吸困难c.意识障碍15系统检查1. 一般情况：包括意识状态、呼吸、脉搏、 血压、体位、肤色、皮温等。 2. 头

6、面部：摸头皮、颅骨；耳鼻有无出血或 脑脊液漏;眼球活动及瞳孔大小的改变； 口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙 齿等；面部的骨折。 3. 颈部：活动受限、叩压痛以及动静脉搏动 情况。164.胸部：有无伤口、畸形，呼吸运动、反常呼吸、呼 吸音以及胸廓挤压试验等。 5.5.腹部：腹肌紧张、腹式呼吸、压痛、反跳痛、移腹部：腹肌紧张、腹式呼吸、压痛、反跳痛、移 动性浊音、肠鸣音等。动性浊音、肠鸣音等。 6.6.脊柱骨盆：棘突压痛、脊柱叩击痛、骨盆分离挤脊柱骨盆：棘突压痛、脊柱叩击痛、骨盆分离挤 压试验等。压试验等。 7 7四肢：疼痛、肿胀、畸形、感觉运动障碍、动脉四肢：疼痛、肿胀、畸形、感觉运动障碍、

7、动脉 搏动、末端血运等。搏动、末端血运等。系统检查17各系统诊断1.脑外伤 2.胸部损伤 3.腹部损伤 4.骨盆损伤 5.四肢骨折 6.泌尿系损伤18救 治 救治原则 边诊断边治疗， 再诊断再治疗。19救治方案紧急处理 1.畅通气道或气管插管。 2.解除呼吸功能障碍 3.稳定血液循环，控制失血 4.估计失血量20具体实施程序1.保持呼吸道通畅，给氧和支持通气。 2.快速、大量补液和必要的输血，扩充血容量， 补偿细胞外液。 3.心脏起搏以及紧急应用药物的心脏复苏技术。 4.压迫、包扎、手术等以及药物的使用，如巴曲 霉、酚磺乙胺等。21后续处理加强病情监测和护理 1. 动态观察6个通道 耳 鼻 口

8、腔 尿道 直肠 阴道22观察6根导管a)气管插管 b) 两条大静脉管 c)鼻胃管 d) 胸腔引流管 e)腹腔引流管 f)导尿管23完善辅助检查A.3张必要的X线片：颈椎正侧位、胸片及骨盆片。 有条件可以根据需要进行血管造影、CT或MRI检查B.其它必要的检查。24并发症 重症创伤患者的并发症发生率极高，不仅与伤情 有关，也与救治过程有关。很多伤员的死亡或残 疾，都是源于并发症的产生，主要包括三个大的 方面：1.创伤性休克(Shock)2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3.多器官功能障碍综合征（MODS）25组织灌注不足的临床表现 5P征：1. 皮肤苍白（pallor) 2. 冷汗（perspi

9、ration） 3. 虚脱（prostration) 4. 脉搏细弱（pulselessness) 5. 呼吸困难（pulmonary difciency)26小 结1. 重症创伤是创伤中的一种严重类型，机体反应 复杂，致残率、病死率极高。 2. 一般用评分来说明其严重程度，AIS-ISS评分 16分。 3. 并发症多且严重，与预后直接相关。 4. 须积极抢救，并重视院前急救。27严重脊柱损伤的护理 定义 脊髓损伤主要是因为脊柱骨折或脱位，导致脊髓 受压、挫伤，断裂而造成神经细胞功能和神经传 导中断。28脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种严重的 神经系统创伤, 包括

10、原发性损伤和继发性损伤, 临床治疗较困难，致残率高29简 介 脊髓损伤多由于工业意外、交通意外，运动损伤 造成。由于损伤程度不同，造成暂时性或永久性 伤害，给个人、家庭、社会带来严重损害。因受 到创伤后运动障碍，引起各种严重并发症，造成 很高的病死率。30脊柱的构造骨骼：共33块，包括颈椎7块 ，胸椎12块，腰椎5块， 骶椎（5块融合成1个）， 尾椎（4块融合成1个） 椎间盘：椎骨间纤维软骨盘 ，使脊椎随意屈伸，减轻 震荡。31脊柱的构造 韧带：协助固定椎 骨及椎间盘的正确 位置，包括前纵韧 带、后纵韧带、黄 韧带、横突间韧带 、棘上韧带和棘间 韧带。32脊髓解剖图 脊髓和神经根 马尾 脊髓节

11、段与椎骨的相应 位置关系模式图 33病 因1.纵向受压 2.脊柱过度屈伸 3.枪弹伤、刀伤 4.结构异常或病变34损伤的分类1.脊髓震荡 2.脊髓挫伤 3.脊髓水肿 4.脊髓横断35脊髓震荡 就是脊髓的暂时性功 能缺损，数分钟或数 小时可恢复。36脊髓挫伤 脊髓的结构性缺损，通常中央灰质部分出血、水 肿、坏死而不断扩展造成永久性功能障碍。37脊髓水肿 因创伤所致脊髓水肿、受压，可能造成暂时性或 永久性伤害，严重可致灰质出现空洞，纤维瘢痕 组织形成。38脊髓横断 将造成永久性功能障碍，颈2颈5部分会影响呼 吸功能，交感神经传导丧失，而引起神经性休克 。39症状 损伤部位不同，症状也不一样 1.

12、上颈椎：膈肌、肋间肌瘫痪，呼吸困难，无力咳 嗽，四肢呈痉挛性瘫痪。 2. 下颈椎：上肢麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减弱 或消失，下肢痉挛性瘫痪。 3. 胸椎：受伤段以下感觉减退或消失，下肢痉挛性 瘫痪。 4. 胸腰椎：腹肌以下感觉减退，下肢痉挛性瘫痪， 腹胀。 5. 腰椎：下肢瘫痪，大小便失禁，丧失性功能。40脊髓损伤的治疗脊柱稳定性的重建 脊髓继发损伤的治疗 脊髓再生 护理和康复治疗41保守治疗 头颈或腰椎制动 药物治疗脱水 激素 鸦片对抗剂 东莨菪碱 神经生长因子，GM-1 高压氧治疗 4243图3 外伤致C3椎弓断裂、C5椎体爆裂骨折前路C5椎体切除钛网植入、后路侧块螺钉固定44T8T8、

13、T9T9骨折行后路椎弓根钉内固定术骨折行后路椎弓根钉内固定术45图5 L1压缩骨折行后路椎弓根钉内固定术464748胸椎骨折脱位49胸椎骨折坚强固定50护理目标1.挽救生命 2.保留、维持脊髓功能 3.稳定脊柱 4.预防并发症 5.发展患者潜能51护理措施1.挽救生命 2.全身评估神经功能，保留、维持脊髓功能 3.确定损伤部位后，施行持续性固定术 4.预防并发症52并发症（12个）1.自主神经反射障碍 2.褥疮 3.脊髓休克 4.麻痹性肠梗阻 5.四肢挛缩 6.呼吸困难537.7.体温失调体温失调 8.8.深层静脉栓塞深层静脉栓塞 9.9.尿道感染尿道感染 10.10.疼痛疼痛 11.11.注

14、射部位形成肿块注射部位形成肿块 12.12.肌肉挛缩肌肉挛缩并发症（12个）54发展患者潜能与心理支持 脊髓受伤患者，面对生活的重大改变， 可咨询临床心理学者，给于患者和家庭持续性心 理支持。 也可以联络社会工作者，职业理疗师给予患者日 常家居生活支持和帮助， 时常注意患者的需要，给于鼓励、帮助，设计个 别康复计划，发展潜能，增加自控能力，投入到 新的生活中去。55脊髓修复的 基础研究及治疗方法 脊髓的保护 减少及预防脊髓的 继发损害 轴突的再生。 562、脊髓损伤修复面临的问题（困难） 1）神经细胞的存活； 2）神经轴突的再生（生长）； 3）再生轴突的正确靶向问题； 4）建立正确和有功能的突

15、触联系问题。 脊髓损伤修复面临的问题（困难）脊髓损伤修复面临的问题（困难）57促进轴突再生的治疗方法 提高受损轴突的再生活力 改善脊髓的抑制环境 桥接轴突通过胶质瘢痕 促进未损伤轴突的功能 58提高轴突的再生活力 研究最多的神经营养因子(NTFs)。NTFs不仅对正 常的神经系统有营养作用，而且还能促进中枢神 经系统损伤的修复。是神经元发育存活和执行功 能所必需的一些蛋白质。 单纯应用神经营养因子试验表明其有诱导轴突再 生的能力，联合应用其它因子如抗Nogo抗体,工 程细胞或胚胎脊髓则能够促进轴突大量增生。59改善脊髓的抑制环境 两类抑制因子：来源于髓磷脂的因子，有NogoA、髓磷脂相关糖蛋白（ MAG）、硫化软骨素蛋白多糖（CSPG）等。来源于胶质瘢痕的因子，主要有CSPG 。 NogoA的抗体IN-1，软骨素酶阻断 CSPG合成。60桥接轴突通过胶质瘢痕 研究较多的移植物周围神经胚胎脊髓组织工程细胞 61细胞移植 修饰细胞移植： 成肌细胞，雪旺氏细胞，成纤维细胞， 其他神经胶质细胞等。 单纯细胞移植： 嗅鞘细胞，雪旺氏细胞等。62神经干细胞移植 治疗脊髓损伤 胚胎干细胞：脑室周围、皮质、海马、隔区 成体干细胞海马的室管膜下层细胞,齿状回纹状体脊髓中央管附近的室管膜细胞 63脊髓损伤的基因治疗 基因治疗（gene therapy）是利用外源基因在