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1、肺结节的诊疗决策山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院1定义 孤立肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN) :最大长径不超过3cm(通常指大于1cm)、边 界清晰的肺部实质性阴影,四周完全被肺组织 包绕,与纵膈或胸膜无关联,无肺不张、阻塞 性肺炎或者纵膈淋巴结肿大,可有钙化或者空 洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影(GGO)* 多发肺结节:具有外科意义的肺多发结节的诊 疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。山东省肿瘤医院2病因学 肿瘤 感染(包括真菌感 染) 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺栓塞 淀粉样变 类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿炎性
2、实变,伴纤维化、 胶原化。(纤维硬结灶)山东省肿瘤医院4肺血管炎伴小灶性出血山东省肿瘤医院5硬化性血管瘤山东省肿瘤医院6慢性炎症伴机化山东省肿瘤医院7软骨性错构瘤山东省肿瘤医院8平滑肌腺瘤山东省肿瘤医院9孤立性纤维瘤山东省肿瘤医院10结节病山东省肿瘤医院11结核球山东省肿瘤医院12山东省肿瘤医院13肺隐球菌肺炎支气管囊肿伴 曲霉菌感染山东省肿瘤医院14成纤维细胞增生山东省肿瘤医院15血管淋巴组织增生, 伴纤维组织增生山东省肿瘤医院16肺淤血,局灶性 变性、坏死山东省肿瘤医院17坏死性肉芽肿山东省肿瘤医院18肺内淋巴结山东省肿瘤医院19AAH山东省肿瘤医院20AIS山东省肿瘤医院21MIA山东省
3、肿瘤医院22浸润性腺癌山东省肿瘤医院23山东省肿瘤医院24既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作 (包括手术),又不能给潜在的可切除的肺 癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的 疾病目的 挑战山东省肿瘤医院25因素肿瘤风险 低中高 结节 大小(直径 mm)88-2020年龄(岁)4545-6060 肿瘤病史无有 吸烟史从未吸烟吸烟,每天1 包吸烟,每天1 包 戒烟史戒烟7戒烟 7 年未戒烟 COPD无有 石棉接触史无有 结节 特征光滑分叶毛刺SPN的临床恶性风险评估最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变:良性的 可能性较大(两年定律)。(近年来受到 GGO病变和典型类癌的质疑)
4、 在没有既往资料比较时,钙化的证实是提 示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。山东省肿瘤医院26较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应(典型的胸膜凹陷) 肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征(大于50%) 结节的倍增时间(直径增加25%在1-3个月 ) CT的动态强化山东省肿瘤医院27山东省肿瘤医院28SPN诊疗策略肺部小结节影像学随访时间 (Fleischner Society)山东省肿瘤医院29结节 大小无肺癌危险因素有肺癌危险因素 4 mm选择 性随12 个月首次随访,若稳定 ,无需进一步随访
5、4 6 mm12 个月首次随访,若稳定 ,无需进一步随访6 12 个月首次随访,若 稳定, 18 24 个月再随 访 6 8 mm6 12 个月首次随访,若 稳定, 18 24 个月再随3 6 个月首次随访,9 12 个月再次随访,若 稳定, 24 个月再次随访 8 mm3 个月、9 个月、24 个月 各随访一次,动态 增强CT 、 PET 和/或活检同无危险因素患者正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时,在某一时间点单次影像很大程 度上依赖其形态学特点,及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为(即生长缓慢)在预测病变为良性时远优于任 何形态学标准 任何判断良性的
6、指标都可能错误-因此切除一个 不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当 作良性的要好。(一般肺外科医生观点)山东省肿瘤医院30第 二 部 分重视GGO对早期周围性肺癌的认识山东省肿瘤医院31磨玻璃样病变 (Ground Glass Opacity, GGO)在CT图像上,GGO征定义为-肺密度云雾样增 高,但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现,在小腺癌有较高的 显示率,常提示肿瘤手术切除后,病人有良好的 预后。 病理基础:肿瘤细胞沿肺泡壁生长(lepidic growth),有残留的含气肺泡,在CT图像上的血 管影清晰可见,这是由于肿瘤区血管(稍高密度) 与其
7、周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。6 6 个月个月1 1 年年3 3 年年4 4 年年4 4年半年半1例从pGGO 发展到浸润 性腺癌的随 访5年的CT 资料,最终 病理为浸润 性腺癌重视GGO山东省肿瘤医院34男,74,22 x 22 mm 349 d,23 x 26 mm男,男,6464,15 x 10 mm 15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 微小浸润润 性腺癌( MIA)浸润润前病变变(PL), 包括: 非特异性腺样增生 (AAH) 原位癌(AIS)浸润润 性腺癌 (IA)进展 PROGRESSING山东省肿瘤医院36浸润前病变(preinvasive l
8、esion,PL)包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS) ;可以随访、亦可手术;不会快速进展为浸润性腺癌(IA);有充分的术前观察时间。山东省肿瘤医院37非特异性腺样增生(AAH )山东省肿瘤医院38山东省肿瘤医院39 68岁,女性,非特异性腺样增生(AAH病变) 圆形的纯磨玻璃样病变,密度均匀,边界清楚,无胸膜皱缩,CT 值为-623 HU 术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮,沿着肺泡间隔生长纯GGO-原位腺癌(AIS)山东省肿瘤医院40微小浸润性腺癌(MIA)介于浸润前病变与浸润性腺癌之间; 可 迅速进展为浸润性腺癌; 手术预后与原位 腺癌相当;MIA、IA治疗上均需及时手术切除
9、,方式以 VATS为主;山东省肿瘤医院41病理证实为MIA山东省肿瘤医院42不同浸润深度与生存的关系山东省肿瘤医院43 浸润深度5mm者(MIA),5年无复发生存率-96.6% 浸润深度为5mm-20mm者(IA),5年无复发生存率-70.6% 浸润深度20mm者,5年无复发生存率-62.2%MIA及PL的高分辨率形态学特征山东省肿瘤医院44肿瘤性GGO的常见形态学特征结节有分叶、不规则 边缘毛刺、呈放射状 结节直径较大 mGGO的实心组分直径较大 异常肺静脉征:PV僵硬、管壁增厚含气支气管征 胸膜皱缩 实心组分CT值较大山东省肿瘤医院45结节呈不规则状,病理证实为“微小浸 润性腺癌”山东省肿
10、瘤医院46CT所示结节周围可见毛刺,病理证 实为MIA山东省肿瘤医院47PL,原位腺癌(AIS)山东省肿瘤医院48结节内结构密度不均匀,为mGGO( 箭头所示), 病理为MIA山东省肿瘤医院49肺静脉僵硬、血管影明显(左图,白 色箭头);组织学可见肺静脉管壁增 厚(右图,黑线圈内),病理为MIA山东省肿瘤医院50山东省肿瘤医院51 62岁,女性,左下肺 结节形状不规则,混合性GGO, 直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征( 左上、下图) 病理为MIA,黑色线圈示“小支 气管扩张”(右图,黑色线圈所示 )山东省肿瘤医院52白色箭头 所示含气 支气管征 ;黑色箭头 所示胸膜 皱缩征病理为 MIA病理为MIA山东省肿瘤医院53山东省肿瘤医院542012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月总 结 非GGO结节,两年无变化,可倾向良性病变 诊断,1年1次3低剂量随访,无变化可停 止随访。但肺癌高危人群仍需每年低 剂量扫描随访。 重视GGO,肿瘤性GGO50%。 提示肿瘤性GGO的影像学表现为:密度偏高 ,分叶征,空泡征,胸膜凹陷征,周围增 粗及僵直血管影,血管进入,出现实性结 节成分(mGGO),建议立即VATS手术。山东省肿瘤医院55THANK YOU