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1、肺结节的诊疗决策山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院1定义 孤立肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN） ：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边 界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织 包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞 性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空 洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影（GGO）* 多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊 疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。山东省肿瘤医院2病因学 肿瘤 感染（包括真菌感 染） 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺栓塞 淀粉样变 类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿炎性
2、实变，伴纤维化、 胶原化。（纤维硬结灶）山东省肿瘤医院4肺血管炎伴小灶性出血山东省肿瘤医院5硬化性血管瘤山东省肿瘤医院6慢性炎症伴机化山东省肿瘤医院7软骨性错构瘤山东省肿瘤医院8平滑肌腺瘤山东省肿瘤医院9孤立性纤维瘤山东省肿瘤医院10结节病山东省肿瘤医院11结核球山东省肿瘤医院12山东省肿瘤医院13肺隐球菌肺炎支气管囊肿伴 曲霉菌感染山东省肿瘤医院14成纤维细胞增生山东省肿瘤医院15血管淋巴组织增生， 伴纤维组织增生山东省肿瘤医院16肺淤血，局灶性 变性、坏死山东省肿瘤医院17坏死性肉芽肿山东省肿瘤医院18肺内淋巴结山东省肿瘤医院19AAH山东省肿瘤医院20AIS山东省肿瘤医院21MIA山东省
3、肿瘤医院22浸润性腺癌山东省肿瘤医院23山东省肿瘤医院24既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作 （包括手术），又不能给潜在的可切除的肺 癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的 疾病目的 挑战山东省肿瘤医院25因素肿瘤风险 低中高 结节 大小（直径 mm）88-2020年龄（岁）4545-6060 肿瘤病史无有 吸烟史从未吸烟吸烟，每天1 包吸烟，每天1 包 戒烟史戒烟7戒烟 7 年未戒烟 COPD无有 石棉接触史无有 结节 特征光滑分叶毛刺SPN的临床恶性风险评估最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变：良性的 可能性较大（两年定律）。（近年来受到 GGO病变和典型类癌的质疑）
4、 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提 示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。山东省肿瘤医院26较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷） 肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月 ） CT的动态强化山东省肿瘤医院27山东省肿瘤医院28SPN诊疗策略肺部小结节影像学随访时间 (Fleischner Society)山东省肿瘤医院29结节 大小无肺癌危险因素有肺癌危险因素 4 mm选择 性随12 个月首次随访，若稳定 ，无需进一步随访
5、4 6 mm12 个月首次随访，若稳定 ，无需进一步随访6 12 个月首次随访，若 稳定， 18 24 个月再随 访 6 8 mm6 12 个月首次随访，若 稳定， 18 24 个月再随3 6 个月首次随访，9 12 个月再次随访，若 稳定， 24 个月再次随访 8 mm3 个月、9 个月、24 个月 各随访一次，动态 增强CT 、 PET 和/或活检同无危险因素患者正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程 度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任 何形态学标准 任何判断良性的
6、指标都可能错误-因此切除一个 不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当 作良性的要好。（一般肺外科医生观点）山东省肿瘤医院30第 二 部 分重视GGO对早期周围性肺癌的认识山东省肿瘤医院31磨玻璃样病变 （Ground Glass Opacity, GGO）在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增 高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的 显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的 预后。 病理基础：肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血 管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度) 与其
7、周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。6 6 个月个月1 1 年年3 3 年年4 4 年年4 4年半年半1例从pGGO 发展到浸润 性腺癌的随 访5年的CT 资料，最终 病理为浸润 性腺癌重视GGO山东省肿瘤医院34男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm男，男，6464，15 x 10 mm 15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 微小浸润润 性腺癌（ MIA）浸润润前病变变（PL）， 包括: 非特异性腺样增生 （AAH） 原位癌（AIS）浸润润 性腺癌 （IA）进展 PROGRESSING山东省肿瘤医院36浸润前病变（preinvasive l
8、esion,PL）包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS) ；可以随访、亦可手术；不会快速进展为浸润性腺癌（IA）；有充分的术前观察时间。山东省肿瘤医院37非特异性腺样增生（AAH ）山东省肿瘤医院38山东省肿瘤医院39 68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变） 圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT 值为-623 HU 术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长纯GGO-原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院40微小浸润性腺癌（MIA）介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可 迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位 腺癌相当；MIA、IA治疗上均需及时手术切除
9、，方式以 VATS为主；山东省肿瘤医院41病理证实为MIA山东省肿瘤医院42不同浸润深度与生存的关系山东省肿瘤医院43 浸润深度5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6% 浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发生存率-70.6% 浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%MIA及PL的高分辨率形态学特征山东省肿瘤医院44肿瘤性GGO的常见形态学特征结节有分叶、不规则 边缘毛刺、呈放射状 结节直径较大 mGGO的实心组分直径较大 异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征 胸膜皱缩 实心组分CT值较大山东省肿瘤医院45结节呈不规则状，病理证实为“微小浸 润性腺癌”山东省肿
10、瘤医院46CT所示结节周围可见毛刺，病理证 实为MIA山东省肿瘤医院47PL，原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院48结节内结构密度不均匀，为mGGO（ 箭头所示）, 病理为MIA山东省肿瘤医院49肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白 色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增 厚（右图，黑线圈内），病理为MIA山东省肿瘤医院50山东省肿瘤医院51 62岁，女性，左下肺 结节形状不规则，混合性GGO， 直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征（ 左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈示“小支 气管扩张”（右图，黑色线圈所示 ）山东省肿瘤医院52白色箭头 所示含气 支气管征 ；黑色箭头 所示胸膜 皱缩征病理为 MIA病理为MIA山东省肿瘤医院53山东省肿瘤医院542012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月总 结 非GGO结节，两年无变化，可倾向良性病变 诊断，1年1次3低剂量随访，无变化可停 止随访。但肺癌高危人群仍需每年低 剂量扫描随访。 重视GGO，肿瘤性GGO50%。 提示肿瘤性GGO的影像学表现为：密度偏高 ，分叶征，空泡征，胸膜凹陷征，周围增 粗及僵直血管影，血管进入，出现实性结 节成分（mGGO）,建议立即VATS手术。山东省肿瘤医院55THANK YOU
