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1、Tankertanker DesignTankertanker Design 肺小结节的诊疗体会朱坤寿 主任医师 福建省肿瘤医院胸外科 2014年8月 Tankertanker DesignTankertanker Design肺癌外科病理 科内科/ 放疗疗科影像 科肺癌的多学科诊疗Tankertanker DesignTankertanker Design病理学 明确诊断基因检测检测 （EGFR、ALK）外科学 治疗得到越来越多的标标本影像学良、恶恶性初判；手术术 指征诊诊断越来越小的结节结节证实证实 影 像学诊诊 断；进进 一步指 导导影像 学认识认识Tankertanker Design
2、Tankertanker Design纯纯/混合GGO孤立性小结节结节 (SPN)肿块肿块 （mass ）肺结节的CT演变史3 cm 3cmTankertanker DesignTankertanker Design肺小结节的定义、要点指最大直径3 cm的肺部结 节恶性者大部分为腺癌治疗以手术为主，术式VATS 为主Tankertanker DesignTankertanker Design肺小结节以腺癌为主，本讲着重 阐述肺腺癌的诊疗Tankertanker DesignTankertanker Design肺腺癌的演变史Tankertanker DesignTankertanker Des
3、ignTankertanker DesignTankertanker DesignTankertanker DesignTankertanker Design浸润前病变 Pre-invasive Lesion (PL)PL包括 非特异性腺样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH 原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）Tankertanker DesignTankertanker Design微小浸润性腺癌Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIATankertanker DesignTank
4、ertanker Design浸润性腺癌Invasive Adenocarcinoma, IA包括以前使用的非黏液性支气管肺 泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)Tankertanker DesignTankertanker Design浸润性腺癌变异型Variants of Invasive Adenocarcinoma, V.I.A包括以前使用的黏液性支气管肺泡 癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)Tankertanker DesignTankertanker Design微小浸润润 性腺癌（ MIA）浸润
5、润前病变变（PL）， 包括: 非特异性腺样增生 （AAH） 原位癌（AIS）浸润润 性腺癌 （IA）进展 PROGRESSINGTankertanker DesignTankertanker Design非特异性腺样增生的 病理表现 细胞聚集，核深染，偶见巨核 无核分裂相Tankertanker DesignTankertanker Design 68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变） 圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT 值为-623 HU 术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长Tankertanker DesignTankertanker Desi
6、gn非特异性腺样增生Tankertanker DesignTankertanker Design非特异性腺样增生（AAH）Tankertanker DesignTankertanker Design 原位癌的病理表现 细胞聚集，核深染，核更大 可见核分裂相Tankertanker DesignTankertanker Design原位癌（AIS）-箭头所示为腺癌细胞Tankertanker DesignTankertanker Design浸润前病变（PL）摘自2014年第3版NCCN指南n 包括非特异性腺样增生及原位癌； n 不排除良性可能； n 可以随访、亦可手术； n 不会快速进展为浸润
7、性腺癌（IA）； n 有充分的术前观察时间。Tankertanker DesignTankertanker Design微小浸润性腺癌（MIA ） n 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间 ； n 可迅速进展为浸润性腺癌； n 手术预后与原位腺癌相当； n MIA、IA与VIA治疗上均需及时手 术切除，方式以VATS为主；Tankertanker DesignTankertanker DesignI期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存的影 响（广岛大学附属医院胸外科Tsutani等）Tankertanker DesignTankertanker Design不同浸润深度与生存的关系 浸润深度5mm者（
8、MIA），5年无复发生存率-96.6% 浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发生存率-70.6% 浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%Tankertanker DesignTankertanker Design准确诊断微小浸润性 腺癌（MIA）有十分 重要的临床意义Tankertanker DesignTankertanker Design如何区分PL与MIA？Tankertanker DesignTankertanker Design 术术前影像学 判别别至关重 要！Tankertanker DesignTankertanker Design如何应用高分辨率CT (HR
9、CT)准确诊断MIA？Tankertanker DesignTankertanker Design 2014年2月上海复旦大学与上海交大胸科医 院Zhang Yu等在Lung Cancer (肺癌)杂志上发 表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT 在早期肺腺癌中微小浸润性腺癌的鉴别 诊断的作用与优势。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014)Tankertanker Des
10、ignTankertanker DesignTankertanker DesignTankertanker Design肺微小浸润性腺癌(MIA)及浸润前病变(PL) 的高分辨率CT(HRCT)形态学特征Tankertanker DesignTankertanker Design倾向于MIA诊断的影像学特征Tankertanker DesignTankertanker Design特征-小结节形状 ：分叶状、不规则Tankertanker DesignTankertanker Design结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”Tankertanker DesignTankertanker
11、 Design病理证实为MIATankertanker DesignTankertanker Design 特征-肿瘤边缘：毛刺、放射状Tankertanker DesignTankertanker Design 结节带有毛刺，病理证实为MIATankertanker DesignTankertanker DesignCT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIATankertanker DesignTankertanker Design特征-结节内结构 ：纯磨玻璃样变 PL混合性磨玻璃样变 MIATankertanker DesignTankertanker Design重要概念Tankerta
12、nker DesignTankertanker Design在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云 雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可 见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出 现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿 瘤手术切除后，病人有良好的预后。磨玻璃样病变 （Ground Glass Opacity, GGO）Tankertanker DesignTankertanker Design GGO的 病理基础肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth ），有残留的含气肺泡，在CT图像上的 血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管( 稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度) 构成对比所致。Tank
13、ertanker DesignTankertanker Design(1) 纯磨玻璃样变，pure GGO; (2) 混合性磨玻璃样变， mixed GGOTankertanker DesignTankertanker Design纯GGO-原位腺癌（AIS） 27岁，女性，右上肺； 原位腺癌，直径7 mm，椭圆形 结节，纯GGO，边界清楚，无分 叶； 病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生 长，无浸润征象”Tankertanker DesignTankertanker DesignPL，原位腺癌（AIS）Tankertanker DesignTankertanker Design结节内结构密度不均匀，
14、为mGGO（箭头所 示）, 病理为MIATankertanker DesignTankertanker Design 特征-结节直径 MIA，10 mm居多 ； PL，多 10 mmTankertanker DesignTankertanker Design特征-瘤体实性结构直径 (结节成分不均一时) MIA，6 mm居多； PL，多 5 mmTankertanker DesignTankertanker Design 特征-肺静脉异常 肺小静脉扩张或僵硬 原因是肺静脉管壁增厚、 僵硬（显微镜下可见）Tankertanker DesignTankertanker DesignmGGO（箭头）
15、病理为MIATankertanker DesignTankertanker Design肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白色箭头） ；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈 内），病理为MIATankertanker DesignTankertanker Design 异常肺静脉影 ，白色箭头所示 肺静脉僵硬； 病理证实为 “MIA”Tankertanker DesignTankertanker Design 特征-含气支气管征Tankertanker DesignTankertanker Design 62岁，女性，左下肺 结节形状不规则，混合性GGO， 直径15 mm 白色箭头所示含气支气管
16、征（ 左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈示“小支 气管扩张”（右图，黑色线圈所示 ）Tankertanker DesignTankertanker Design白色箭头 所示含气 支气管征 ；黑色箭头 所示胸膜 皱缩征病理为 MIATankertanker DesignTankertanker Design 特征-胸膜皱缩Tankertanker DesignTankertanker Design病理证实为MIATankertanker DesignTankertanker Design病理为MIATankertanker DesignTankertanker Design特征 -瘤体实心组分 的CT值Tankertanker DesignTankertanker DesignmG
