《心血管科病例讨论汇报 心肌梗死 PCI 心电图》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管科病例讨论汇报 心肌梗死 PCI 心电图（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心血管内科病例讨论时间：xxxxxxxxxx 科室：心血管科 指导：XXX 参加人员：XXX XXX XXX XXX病历讨论 姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁 职业：XX 住址：XXXXXX 主 诉:胸闷1天，加重8小时。 现病史:患者昨日22点休息时出现胸闷，位于心前区，呈闷胀感，伴头晕，无黑曚、晕厥，持续不缓解，程度较轻，不影响休息及进食，未予以重视，今中午11点患者行走时胸闷症状较前加重，伴出汗，至当地医院住院治疗，行心电图检查示下壁导联ST段抬高，给予静脉输液（具体用药不详）后胸闷稍好转，为进一步诊治来我院，急诊拟“急性心肌梗死”收住我科，病程中，患者无发热、畏寒，无黑朦及意识障碍，
2、无咯血、呕血及黑便，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往史：否认“高血压、糖尿病”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“慢支、肺气肿”病史；否认“手术、外伤”史；无食物、药物过敏史；无输血史。 个人史：无吸烟、饮酒，无毒品接触史。 家族史：否认家族遗传性疾病史。体格检查 一般情况：T：36.5 P：55次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 查 体：神志清楚，呼吸平稳，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无重大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率55次/分，律齐，心音正常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋
3、下未及。脊柱四肢未见异常，双下肢无水肿。神经系统无异常。实验室和辅助检查 心电图V7V8V9 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规诊断 初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性下壁、正后壁心肌梗死急性心肌梗死 定义：急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的 基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌 严重而持久地急性缺血所致。 病因和发病机制：急性心梗为冠心病严重类型。基 本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供 进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达 20-30min以上，即可发生心肌梗死。诱因：1.晨
4、起6时至12时交感神经活动增加，机体应急反应增强 ，心肌收缩力、心率、血压增高。冠脉张力增大。2.饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高 。3.重体力活动，情绪过分激动、血压剧升或用力大便时， 致左心室负荷明显加重4.休克、脱水、出血等至心排血量骤降，冠脉灌注量锐减 。临床表现 先兆： 50%81.2%的患者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛 ）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出 。 症状：1.疼痛 最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞 痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较 重，范围较广，持续时间可
5、长达数小时或数天， 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁 不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。2.全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞 增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所 引起。3.胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶 心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心 排血量降低组织灌注不足等有关。4.心律失常 见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2 周内，尤其24小时内。心电图可呈现弥漫性异常。5.低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续 数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，可出现休克 表现。6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日
6、内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%- 48%，为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致 。病人常出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。实验室和辅助检查 心电图：心电图的特征性改变： （1）宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向 心肌坏死区的导联上出现；（2）ST段抬高弓背向上型，在面向坏死 区周围心肌损伤区的导联上出现； （3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区 的导联上出现。 另外，在背向MI区的导联则出现相反的改 变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增 高。定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波 I、aVF高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁
7、V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室l一般化验检查：白细胞 血沉 CRPl血心肌坏死标志物增高：肌红蛋白CK-MBTnI / TnT诊断符合以下心肌梗死的诊断标准中的2条即可确定诊 断为典型心肌梗死。 (1)出现典型的胸痛，起病急骤，疼痛持续时间长 ，位于胸骨后或心前区，可向左颈、左臂放射， 疼痛呈压榨性，常伴有濒死感。这是心肌梗死的 诊断标准中比较典型的。 (2) 心肌缺血及坏死的特征性心电图衍变。 (3)血清酶学改变，包括血清酶浓度的序列变化或 开始升高和随后降低，这些典型的心肌梗死的演 变过程。血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小 时内出现，24小时达高
8、峰，4872小时后消失， 阳性率达92.7%。 鉴别诊断1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、 腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣 关闭不全的表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动 图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但 有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进 、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示导联S波加深 ，导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T 波倒置等改变，可资鉴别。3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、 胆石症等，均有上腹部疼
9、痛，可能伴休克。仔细询问病史 、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定 可协助鉴别。4 4. .急性心包炎急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而 持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼 吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心 包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如MI严重；心电 图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置 ，无异常Q波出现。回到本案 心电图：示下壁、正后壁心肌梗死。（心 电图1、心电图2） 实验室检测：示中性比例明显升高，CK- MB明显升高，TnI明显升高等等。（心肌酶 谱、心梗三项、肌钙蛋白、血常规）故可明确诊断：冠
10、状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死治疗 治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌 ，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持 心脏功能，及时处理各种并发症，使患者不但能度过急 性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、阿司匹林 150-300mg等。 解除疼痛：度冷丁/吗啡、硝酸制剂等，心肌再灌注疗 法可有效地解除疼痛。 再灌注疗法：90%95%是由于冠脉内急性血栓形成所致 ，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约 为6h。36h内,疗效最佳，最多为12h。PCI定义：经皮冠状动脉介入治疗( perc
11、utaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状 动脉管腔，从而改善心肌的灌注的治疗方法。 PCI术前、术中及术后处理：术前需作碘过敏试验，查血小板 计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能，电解质，择期手术 者，术前禁食46小时，术前35天开始服用氯吡格雷75mg/d，阿司 匹林100150mg/d，如为急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前 嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，术中常规使用肝素抗凝 ，急诊PCI时有时需加用血小板糖蛋白Ma受体拮抗剂，以抑制 血小板聚集。术中及术后鞘管拔出前应检测活化凝血时间（ACT）
12、。鞘管拔出后局部压迫止血1520分钟， 如无出血 则可加压包扎，包扎后仍应密切观察， 防止局部 出血。术后应终生口服阿司匹林100 150mg/d，口服氯 吡格雷75mg/d，植入裸支架者 服用1个月，植入药物洗脱支架者应坚持服用9 12月，单纯行PTCA者，可不用氯吡格雷。回到本案该患者于我科，治疗上予以患者抗凝、抗血小板 聚集、调脂、改善循环、保护胃黏膜等药物应用 ，患者有急诊PCI术指征，患者处于急性心梗演变 期，随时可能并发恶性心律失常、急性心衰等发 生意外，甚至猝死，考虑仍需要行CAG术，必要时 行PCI术，现患者及家属拒绝，并要求出院，将患 者病情反复告知家属，劝阻无效，予以办理出院 ，签字为证。 病例讨论尚有不完善之处，还请见谅，谢谢！实验室和辅助检查 心电图V7V8V9 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规
