丙肝诊断与治疗效果_海口丙肝医院

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1、丙肝的诊断与治疗丙肝的诊断与治疗海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心HCV诊治框架中的试验Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335试验类别监测确诊治疗疗程评估治疗 应答预测持续 应答HCV抗体 (EIA)HCV RNA HCV基因型XXXX随着定量分析（10-50 IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降 EIA =酶联免疫分析X目 录丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断依据丙型肝炎诊断需要注意的问题丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断原则是根据流行病学、临床表现、肝脏炎症及纤维化等损害程度、丙型肝炎病毒指标进行判断。同时应注意排除其他原因引起的肝脏损害

2、丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断主要应包括两个方面： 是否存在丙型肝炎病毒的感染 病毒标志物主要包括血清抗-HCV和HCV RNA 有无肝脏损害及损害的严重程度肝脏损害的检查主要包括肝功能、肝脏影像及 病理组织学等检查目 录丙型肝炎的诊断原则及标准 丙型肝炎的诊断依据 丙型肝炎诊断需要注意的问题流行病学资料急性丙型肝炎的流行病学史有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周(平均7周)散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究HCV感染高危人群1993年前有输血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未经严格消毒牙科器械，接受内镜检查、有创操作、针刺、血液透析者，有纹

3、身、穿耳环孔史者静脉药瘾者与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷者男男同性恋人群及性工作者器官移植患者1.庄辉. 医学研究杂志. 2012(7), 1-2.目前丙肝的传播途径传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露-10%（职业暴露、透析、家庭传播、性接触） 未知形式的HCV传播模式-2040%60%必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术) 不洁注射 生活方式相关(纹身、美容、美甲、修脚)J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.临床表现急性丙型肝炎的临床表现急性丙型肝炎患者症状多样，缺乏特征性表现可出

4、现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛部分患者可出现黄疸少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的临床表现在急性HCV感染发病阶段高达81%的患者出现不同症状大多数的临床症状无特异性,包括疲劳、恶心、腹痛、食欲不振、发热、发痒或肌痛ALT可以升高至正常值上限的十倍以上黄疸是5084%临床症状明显的急性HCV感染者最具体的肝病症状急性HCV感染几乎不引起暴发性肝衰竭Orland J. Acute hepatitis C.

5、Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的临床特征部分HCV感染早期阶段较难发现的暴露后721天后血清可检测到丙肝病毒RNA暴露后412周的血清ALT增加约1/3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动HCV RNA是诊断急性HCV感染的唯一可靠指标 Mosley J, et al. Viral and host factors in early hepatitis C virus infection.Hepatology 2005 Jul;42(1):8692 慢性丙型肝炎极为隐匿，常无明显症状，又称沉默杀手， 部分病人因肝外表现就诊。 对于不明原因的单项

6、ALT异常患者应注意检查丙型肝炎病毒指标慢性丙型肝炎的临床表现Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.HCV 感染：肝外表现血液系统 混合型冷球蛋白血症 再生障碍性贫血 血小板减少症 非霍杰金氏 b 细胞淋巴瘤皮肤病 迟发性皮肤卟啉病 扁平苔癣 皮肤坏死性血管炎肾脏 肾小球肾炎 肾病综合症内分泌 抗甲状腺微粒体抗体 糖尿病唾液 唾液腺炎眼 角膜溃疡 葡萄膜炎血管 坏死性血管炎 结节性多动脉炎神经肌肉 肌无力 / 肌痛 周围神经病 关节炎 / 关节痛自身免疫性疾病 肢端硬皮综合症慢性丙肝的临床表现肝硬化与HCC： 慢

7、性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC 丙型肝炎肝硬化及HCC的临床表现与其他原因的肝硬化及HCC无差异 对于不明原因的肝硬化应注意检查是否为丙型肝炎肝硬化实验室检查血清生化学检测ALT、AST水平变化是反映肝细胞炎症的敏感指标，但与肝组织炎症和病情的严重程度不平行。急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平可明显升高，但部分患者可仅出现轻度升高或正常急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性等多为正常慢性丙型肝炎患者约30ALT水平正常，约40ALT水平低于2倍正常值上限慢性丙型肝炎、肝硬化时血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性明显降低，其降低程度与疾病的严

8、重程度成正比实验室检查抗-HCV优点：经济，方便快捷，易于开展第三代EIA法检测免疫功能正常者敏感度和特异度可达99%，窗口期6-12周检测阳性率高，慢性感染95% ，急性感染5070% 适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛缺点：出现较晚，不能作为HCV感染的早期诊断，也不能区分既往感染或现症感染单项抗-HCV结果呈阳性须检测HCVRNA来确定是否为现症HCV感染急性HCV感染早期抗-HCV可为阴性，需依据HCVRNA阳性或动态检测进行诊断透析、免疫功能缺陷以及自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阳性HCV标志物检查Journal of Hepatology 2014 vol. 60

9、j 392420；NIH. Hepatology 2002; 36: S3 HCVHCV标志物检查HCV RNA检测目前主要采用定量方法进行检测，是确定HCV现症感染的的主要依据国外HCV RNA定量检测有PCR扩增的COBAS TaqMan HCV RNA定量分析法等国内HCV RNA定量检测主要应用实时荧光定量PCR法HCV载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标HCV RNA检测 在HCV急性感染期，血浆或血清中的HCV RNA水平可达到105107拷贝/ml 在慢性感染者中，HCV RNA水平变化范围在51045106拷贝/ml之间，同一患

10、者血液中HCV RNA的水平相对稳定 应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。HCV标志物检查HCV核心抗原检测优点：是新的一种HCV感染的检测方法，有较高的灵敏度和特异度HCV核心抗原于HCV感染后1215 d 即可检测到，较抗-HCV出现提前57周可作为HCV感染的早期诊断、献血员筛查、慢性HCV感染诊断、高危人群监测、免疫功能障碍患者的HCV感染诊断、鉴别既往感染或现症感染，疗效的预测和监测缺点：检测下限为3fmol/L，其对应的HCV RNA载量为507771IU/ml，因此，不能作为停药的标准HCV标志物检查 HCV RNA基因分型方法较多，Simmonds 等16型分型法使用最

11、为广泛 HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗的个体化方案，包括疗程和利巴韦林的剂量HCV基因分型1 16 63 34 45 52 2HCV基因型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) 基因型的检测可以帮助确定疗程病理及影像检查。病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、评估药物疗效以及预后判断方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变,还有一些病变：单核细胞增多症样病变肝细胞大泡性脂肪变性胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润

12、常见界面性炎症 急性丙型肝炎在组织学上无特征性改变急性丙型肝炎的病理诊断气球样变嗜酸性变慢性丙型肝炎的病理学特征慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。病理学诊断慢性丙型肝炎的病理诊断点状坏死桥接坏死碎片状坏死大片状坏死目 录 丙型肝炎的诊断原则 丙型肝炎的诊断依据 丙型肝炎诊断标准及需要注意的问题急性丙型肝炎的诊断标准1.流行病学史：有6个月以内的输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史2.临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿

13、大，部分患者可出现脾肿大，部分患者可 出现黄疸。部分患者无明显症状，呈隐匿性感染3.实验室检查：ALT多轻、中度升高，HCV RNA和/或抗-HCV阳性有上述1+2+3或2+3者可诊断慢性丙型肝炎的诊断标准HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊断。丙型肝炎病毒指标检测的 临床意义 抗-HCVHCVRNA意义阴性阴性无HCV感染阴性阳性急性HCV感染早期；或假阳性假阴性，需复查阳性阴性既往感染，病毒已被清除；或假阳性假阴性，需复查阳性阳性现症感染，可诊断为丙型肝炎急、慢性丙型肝炎治疗 适应症

14、及禁忌症适应症及禁忌症急性丙肝应该进行抗病毒治疗。但急性丙型肝炎的治疗应延迟816周以观察HCV能否发生自发清除，特别是在有症状的患者中。建议从疾病发作监测至816周时，HCV RNA仍阳性者应该进行抗病毒治疗。急性丙型肝炎治疗适应症EASL 2013. APASL 2012慢性丙型肝炎治疗适应症所有因HCV感染导致的代偿性肝病的病人，都应该接受治疗。出现明显纤维化（METAVIR评分F3-F4）需要及时安排治疗，而不选择延迟观察。 中度纤维化（METAVIR评分F2）的病人进行治疗是合理的。对于疾病不严重的患者，治疗的指针和时机可以个体化。 EASL Recommendations on T

15、reatment of Hepatitis C 2014 Excerpt from EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection 2013治疗前评估适应症 对于肝脏纤维化分期，开始可用非侵入性方法进行评估，对于存在不确定性或者存在潜在的其他病因的病例，可以进行肝活检。 HCV RNA的检测和定量应该使用敏感方法检测（敏感的检测方法检测下限应达到 15IU/ml）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014治疗前评估适应症 在治疗开始前应该检查HCV基因型，从而决定治疗的疗程和利巴韦林的剂量。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型病毒性肝炎治疗的禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证干扰素妊娠 精神病史如：严重抑郁症和其他中枢神经 功能紊乱者 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病或其他严重疾病而不能忍 受不良反应者 治疗前中性粒细胞 1.0X109/L 治疗前血小板 50X109/L 已知对干扰素制品过敏者 新生儿和3岁以下儿童甲状腺疾病 视网