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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：天津市第五中心医院肝胆外科,天津 300450【摘要】 目的：探讨创伤性十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析 27 例十二指肠损伤患者采用十二指肠修补横行缝合关闭裂口、大网膜覆盖固定 10 例(其中包括合并小肠切除吻合 2 例, 小肠破裂修补 3 例,肠系膜破裂修补 2 例),缝合修补加胃造瘘6 例,十二指肠修补加胃造瘘和空肠造瘘 3 例,十二指肠修剪或部分切除后端端吻合 2 例,十二指肠修补加憩室化手术 3 例,十二指肠裂口与空肠 Roux en Y 型吻合术 2 例,胰十二指肠切除术 1 例。结果：27例患者有 1 例死于胰瘘和
2、腹腔出血，病死率为 3.7%，术后并发症发生率为 25.9%。结论：十二指肠损伤漏诊率高，术前重视受伤特点、临床表现、完善检查，术中仔细探查是诊断的关键。【关键词】 十二指肠;损伤/治疗;诊断; 误诊Study on diagnosis and treatment of duodenal traumaSHAO Zhi jiang(Department of Hepatobiliary Surgery, The 5th Central Hospital of Tianjin Municipality， Tianjin 300450，China)ABSTRACT Objective: To stu
3、dy the diagnosis and treatment of duodenal trauma. Methods: Clinical documents of 27 patients with duodenal injury were analyzed retrospectively. 10 patients underwent KKME-专业医学搜索引擎 http:/ by suturing wound transversely and fixing and covering with major omentum (including small intestinal excision
4、and anastomosis in 2 cases, small intestinal repair in 3 cases, splenectomy in 3 cases, mesentery repair in 2 cases). 6 patients underwent duodenorrhaphy and gastrostomosis. 3 patients underwent jejunostomy. 2 patients underwent duodenoduodenostomy after clipping and partial resection. 3 patients un
5、derwent duodenorrhaphy and diverticularization. 2 patients underwent Roux-en-Y anastomosis between duodenal wound and jejunum. 1 patients underwent duodenopancreatectomy. Results： One of the 27 patients died of pancreatic fistula and abdominal cavity bleeding, mortality was 3.7%, compared with previ
6、ous data of the mortality of duodenal trauma, it decreased obviously. The incidence of postoperative complications was 25.9%. Conclusion: Miss diagnosis of duodenal trauma occurs frequently. To avoid it, preoperative examination should be done carefully and throughly, associating with the characteri
7、stics of trauma, clinical manifestations; in operation , attentive probe of the duodenum is significant.KEY WORDS Duodenum; Trauma/Treatment; Diagnosis; Misdiagnosis十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，临床相对少见，约占腹部外伤的 3%5%,术后并发症发生率为 25%47% 1，2，十二指肠相关死亡率(duodenal-related mortality)为 1%6.6%1 3，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 27 例中
8、就有 10 例采用单纯十二指肠裂口修补术占 37.04%。1 资料和方法1.1 一般资料我院自 1992 年 1 月2006 年 12 月共收治十二指肠损伤 27例，其中男性 22 例，女性 5 例，平均年龄 37.6 岁。受伤至手术时间75%周径肠壁裂伤)，5 级 1 例(胰头与十二指肠大块的复合伤或十二指肠的血运障碍) 。腹KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3 例(AAST 1 级 2 例，3 级 1 例)，肝破裂 2例，脾破裂 5 例，胃破裂 2 例，肠系膜上静脉损伤 1 例，肾脏损伤3 例，结肠挫伤 2 例。脊柱四肢骨折 3 例。1.3 辅助检查腹部 X 线摄片示膈下游离气体
9、8 例,X 线摄片示腰大肌模糊、腹膜后气泡影或花斑状改变 4 例,B 超检查发现腹膜后血肿或腹腔积液 4 例,CT 检查示上腹部密度高、右肾前间隙积气或积液 9 例，其中提示十二指肠破裂 4 例，76%复方泛影葡胺 6080 mL 在荧光屏下观察有造影剂外溢 7 例。1.4 治疗方法1.4.1 手术方式 采用十二指肠单纯修补横行缝合关闭裂口、大网膜覆盖固定 10 例(其中包括损伤段小肠切除吻合 2 例, 小肠破裂修补 3 例,脾切除术 3 例，肠系膜破裂修补 2 例),单纯缝合修补加胃造瘘 6 例,十二指肠修补加胃造瘘和空肠造瘘 3 例,十二指肠修剪或部分切除后端端吻合 2 例,十二指肠修补加
10、憩室化手术 3 例,十二指肠裂口与空肠 Roux-en-Y 型吻合术 2 例,胰十二指肠切除术 1 例。术中见腹腔内有胆汁性渗液 13 例,后腹膜十二指肠旁肿胀、胆汁染色 7 例,腹腔积血 15 例。横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿 12 例。所有手术均放置鼻胃管减压, 15 例患者放置胃造瘘减压，均插管至十二指肠损伤修补处远侧端减压。13 例患者经空肠上段放置空肠营养管插管入空肠远端减压一段时间后改为肠内营养。损伤附近及腹膜后均放置引流。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 术式选择的原则 十二指肠损伤手术应以简单合理为原则。手术方式可根据损伤部位,伤口大小,受伤时间长短,腹腔污染情况,
11、合并伤及患者全身状况而定。十二指肠破裂的周径不超过 50%且局部血循环良好的病例，可行单纯缝合修补或修补后行胃造瘘，逆行空肠造瘘等。局部放置 2 根双套管引流，持续负压吸引，以确保十二指肠周围不潴留液体。对于损伤周径超过 50%局部肠壁挫伤严重，血液循环较差的病例，一般采用十二指肠短路转流术。本组主要采取改良的十二指肠憩室化手术，其优点是不切除胃窦，操作简便，保留正常的胃组织。对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式较为安全。本组 3 例采用此术式，效果较好。对于壶腹周围的十二指肠损伤伴有或不伴有胆、胰管的损伤可采取十二指肠裂口与空肠 Roux-en-Y 型吻合术，必要时行乳头成形术。当十二指
12、肠严重损伤伴有胰头损伤，组织损毁严重或缺血坏死时，胰十二指肠切除是唯一可取的术式，但病死率高达 30%60% 。本组 1 例行胰十二指肠切除术后第 8 天出现胰瘘后又腹腔大出血死亡。十二指肠破裂无论采用哪一种术式，有效的引流和胃肠减压都十分重要。腹腔引流一方面可以引流出腹腔内渗液防止感染，另一方面可以观察有无吻合口漏的发生。引流管的放置不要离穿孔处太近，放置时间视引流量情况而定，一般 710 d 后拔除，若出现十二指肠漏拔除时间要延长。胃管减压，可降低十二指肠腔内压力，有利于损伤部位愈合。术中探查发现十二指肠破裂后对裂口较小，损伤不超过 1/3周径，伤口整齐，时间短，污染轻及肠壁血运好者可行双
13、层内翻单KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Roux-en-Y 吻合术。1.4.3 支持治疗 手术前、中、后应用大剂量抗生素以控制感染。维持水、电解质及酸碱平衡。术后给予奥美拉唑等制酸剂、善宁等生长抑素,抑制胃酸和胰酶的分泌。营养支持疗法,术后早期给予全胃肠外营养(TPN),肠功能恢复后给予肠内营养。术后保持各引流管的通畅。2 结果27 例中治愈 23 例。23 例中术后发生十二指肠瘘 3 例,为十二指肠损伤分级 3 级以上患者,经充分引流后治愈;肠粘连 2 例,1 例经保守治疗后缓解,另外 1 例再次手术后解除成角粘连后治愈;并发腹腔脓肿 1 例,经 CT 引导下置管引流后治愈,总治愈
14、率为 85.2%。死亡 1例,为十二指肠损伤 5 级行胰十二指肠切除术患者,死于术后胰瘘、腹腔大出血。病死率为 3.7%。3 讨论3.1 误诊原因及并发症由于十二指肠损伤没有典型的症状与体征，所以诊断困难，误诊率可高达 10%20%，其主要原因为：十二指肠损伤较胃肠道其他部位损伤少见，约占腹部损伤的 3%5% ，外科医师经验不足缺乏警惕。复合性损伤时往往被肝、脾及大血管破裂出血症状掩盖。十二指肠属于大部分腹膜后间位器官，部分伤者早期症状与体征不明显。其诊断主要靠详细的病史询问、严格的体格检查、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 超及 CT 检查。患者多有上腹部撞击伤、挤压伤或刀刺伤的病史
15、，损伤的早期为上腹部局限性腹膜炎，迅速发展为全腹弥漫性腹膜炎，特别是饱餐后的患者，腹膜炎症状更趋于严重，有典型的压痛、反跳痛和腹肌紧张。腹腔穿刺可抽出含有胆汁的液体，对诊断十分有利。Lucas5等提出,十二指肠创伤诊断延误时间超过24 h 者病死率高达 40%,而在 24 h 内手术者病死率为 11%，同时术后相关并发症的发生率也相应升高。本组术后发生十二指肠瘘 3 例,其确诊时间均超过 24 h。因此,必须重视早期诊断,结合文献及我们体会,认为以下几点有助于诊断。术中探查应注意以下几点，防止漏诊：剖腹探查时，必须仔细探查腹腔内各个器官，不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探查应全程进行，因为可能存在十二指肠多处伤。腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿，应细心切开清除积血后仔细探查，一旦发现其中有胆汁污染或气
