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1、神经经外科革兰兰阳性菌 感染及治疗选择疗选择1.目前MRS已成为神经外感染主要的致病菌神经经外科医院感染的发发生率作者时间监测神经外科住院 患者病例数医院感染发病率李春红等11990 - 200270816.67%余英教等21995 - 200251807.45%吕巧云等31998 - 200012177.31%邓敏等42000 - 200325286.37%陈华等52001 - 200314886.32%1.李春红等.1990-2002年神经外科医院感染监测情况分析.中华感染控制杂志 2005;4(1):41-3 2. 余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;
2、14(9):996-83.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 4. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-425. 陈华等. 神经外科医院感染调查分析.中华医院感染学杂志 2004;14(10):1113-5神经经外科的常见见医院感染部位分布感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8多种高危因素导导致了神经经外科医院感染的发发生 手术时间长 、创伤大 侵袭性操作多 - 气管切开 - 气管插管、尿路插管、鼻饲胃管
3、住院时间长 预防性抗生素的应用 患者昏迷时间长1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 2. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-42神经经外科ICU主要病原菌分布非发发酵菌 32%肠肠杆菌科细细菌 42%革兰兰阳性菌 23%其他 3%N=236株细细菌李志立, 等.神经外科重症监护 室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59其中葡萄球菌占 79.6%(43/54 )耐甲氧西林葡萄球菌已成为为神经经外科 感染的主要致病菌1998-200
4、3年北京天坛坛医院神经经外科ICU医院感染病原菌分析 ： 革兰兰阳性菌占45%，其中96%为为葡萄球菌王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 耐甲氧西 林葡萄球 菌的分离 率(%)葡萄球菌的分类类 MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球 菌萄葡球菌对对甲氧西林耐药药的含义义 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡 萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有-内酰胺类抗生素耐药
5、对绝 大多数大环内酯类 、氟喹诺酮 类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药 物应首选糖肽类 抗生素NCCLS提示：确定或怀怀疑MRS感染，应应首选选糖肽类肽类 抗生素治疗疗，-内 酰酰胺类类即使体外药药敏结结果为为敏感，也要避免使用，因为为治疗过疗过 程中可 能出现现耐药药而失败败2.国内葡萄球菌对稳 可信始终保 持100%的敏感率目前常用的多种抗生素对对MRS耐药严药严 重敏感率2005-2006 国内59家三级级甲等医院多重耐药药葡萄球菌对对9种常用抗生素的敏感率2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结2005年CHINET细细菌耐药监测药监测 果敏感率金黄色葡萄球菌对对13种抗生
6、素的敏感率（国内8家综综合医院）汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结 果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-952005年CHINET细细菌耐药监测药监测 果敏感率凝固酶阴性葡萄球菌对对13种抗生素的敏感率（国内8家综综合医院）汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结 果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95国内葡萄球菌对稳对稳 可信 始终终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599
7、010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全国细细菌耐药监测结药监测结 果1.李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测 研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-162-6. 国家细菌耐药性监测 中心监测 数据总结3.稳可信是治疗MRS感染的一线用 药MRS 感染的治疗疗 临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培 养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生 素 对培养结果为MRSA 的感染，应尽早使 用万古霉素等糖肽类抗生素孙玉明, 等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染.
8、 实用临床医药杂 志, 2004, 8(1):41-43I 神经外科下呼吸道感染神经经外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株细细菌吴承等.神经外科下呼吸道感染5年临床研究.中华医院感染学杂志. 2005;15(8):888-91葡萄球菌占29%神经经外科的呼吸机相关肺炎(VAP)的病原学铜绿铜绿 假单单胞菌, 34.3%葡萄球菌, 24.3%不动动杆菌, 10.5%肠肠杆菌科细细菌, 8.3%真菌, 6.1%嗜麦芽窄食单单胞菌, 5%其他细细菌, 6.1%黄辉, 等.神经外科机械通气性肺炎病原学分析. 实用预防医学, 2003, 10(6):902-903呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA
9、进行经验治疗能降低病死率*病原菌首选选治疗疗备选备选 治疗疗多种多样样，包括： 肺炎链链球菌 金葡菌 军团军团 菌 肠肠道杆菌 铜绿铜绿 假单单胞菌 窄食单单胞菌 不动动杆菌 厌厌氧菌万古霉素1.0 IV q12h + ( 左氧氟沙星或莫西沙星) 或者 亚亚胺培南或美罗罗培南+左 氧氟沙星或莫西沙星怀怀疑有军团军团 菌时时加用氟 喹诺酮类药喹诺酮类药 物利奈唑唑胺+ (左氧氟沙星 或莫西沙星)或者头孢头孢 吡肟肟或大剂剂量哌哌拉 西林/三唑唑巴坦+妥布霉素 怀怀疑有军团军团 菌时时加用氟 喹诺酮类药喹诺酮类药 物Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:206
10、9, 2006稳稳可信 治疗疗MRS感染的一线线方案美国胸科协协会(ATS )关于 医院获获得性、呼吸机相关 及医疗疗相关肺炎治疗疗指南 1 美国抗感染协协会(IDSA )关 于肿肿瘤病人中性粒细细胞减 少治疗疗指南 2 欧洲心脏协脏协 会(ESC)关于感 染性心内膜炎的预预防、诊诊 断及治疗疗指南 3 美国抗感染协协会(IDSA)关 于导导管相关感染治疗疗指南 4 桑福德抗微生物治疗疗指南 2008版 5 万古霉素-治疗疗 MRS感染的首选选II 神经外科术后感染不同神经经外科手术术术术 后医院感染发发生率余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):9
11、96-8感染率%神经经外科脑脑脊液细细菌病原学周建新等. 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测 . 中华医院感染学杂志, 2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%神经经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率1998-2003年神经经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰兰阳性菌占45%，其中96%为为葡萄 球菌。其中82%的金葡菌为为MRSA，近100%的凝固酶银银杏葡萄球菌为为MRCNS 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318- 320 万古霉素的脑脑脊液浓浓度神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古
12、霉 素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓 度 手术野/脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物 浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给 药后15-30分钟 6.243.46mg/L 4.493.14mg/L 达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的 MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球 菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时 脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L） 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 神经经外科手术术后脑脑膜炎的治疗疗 2004年美国感染性疾病学会(IDSA)
13、有关 细菌性脑膜炎治疗指南推荐： 对于颅脑贯 通伤、神经外科术后、 脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三 代头孢 或美罗培南进行经验 治疗 如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑 西林或一代头孢菌素。 治疗到症状消失后至少5-14天Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 继发继发 性细细菌性脑脑膜炎的经验经验 治 疗疗感染因素病原菌首选选治疗疗备选备选 治疗疗脑外科手术、 脑外伤或耳
14、蜗 植入术后肺炎链球菌最 多 金葡菌 肠道杆菌 绿脓杆菌万古霉素500- 750mg q6h IV+头孢头孢 吡肟肟 或头孢头孢 他啶啶美罗罗培南+万 古霉素1.0 q6- 12h IV腹腔(心房)分 流术后继发的 脑室炎/脑膜炎表葡菌 金葡菌 大肠杆菌 痤疮丙酸杆菌万古霉素500- 750mg q6h IV+头孢头孢 吡肟肟 或头孢头孢 他啶啶万古霉素500- 750mg q6h IV+美罗罗培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003神经经外科手术预术预 防用药药手术情况首选方案备选方案清洁手术头孢唑 啉； 次选万古霉素1g IV 1
15、次清洁-污染手术克林霉素阿莫西林-克拉维酸；或头孢 呋辛+甲硝唑脑脊液分流手术头孢唑 啉； 次选万古霉素1g IV 1次Ref: Sanford Guide 2007-20084.稳可信原发研制,纯度高于 95%,安全有保证苦味酸沉淀法提纯 纯度仅70% (1958年)离子交换树 脂 解析法提纯 纯度为80% (1985年)高效液相层析 技术提纯 纯度95% (1986年)离子交换树 脂 解析法提纯 纯度为75% (1960年)稳稳可信 层层析纯纯化万古霉素欧洲药药典规规定：万古霉素的纯纯度不得低于93%稳可信 纯度96.7%仿制品纯度仅为90%稳稳可信 层层析纯纯化万古霉素资料来源：中国药品
16、生物制品检定所 1994.11.28q由于稳稳稳稳可信可信 制剂纯剂纯 度的显显著提高，过过去低 纯纯度万古霉素的肾肾毒性已很少发发生1q高纯纯度稳稳稳稳可信可信 能很好耐受，极少发发生不良反应应。q偶尔出现现的肾肾毒性和耳毒性都是可逆的 1, 21、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325. 2、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991.稳稳可信 高纯纯度、更高的安全性- 肾肾功能正常病人：q 成人： 2g/天，500mg/6小时或1g/12小时q 儿童： 40mg / kg / 天，分2-4次静滴q 新生儿 10 15mg / kg出生1周内，每12小时一次出生1周到一月，每8小
