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1、从CAP指南更新看临床抗菌药物选择L.CN.MKT.GM.04.2016.5368主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位CAP经验性抗感染治疗原则呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者病原体抗菌药物充分评估患者病理生理状态年龄、基础疾病、临床特点、实验室 及影像学检查、肝肾功能等充分评估可能病原体 及耐药风险结合患者所在地区病 原体流行病学和抗菌 药物耐药率情况进行 抗菌药物选择依据疾病严重程度进 行治疗参考药物PK/PD特点， 指导临床优化抗菌治疗选择能够覆盖病原
2、体的 抗感染药物指南对CAP经验性抗感染治疗推荐意见首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率， 缩短住院时间Houck P M, Bratzler D W, Nsa W, et al. Arch Intern Med, 2004, 164(6) 637-644.一项纳入1998年6月-1999年3月18209例年龄65岁住院CAP患者的回顾性研究比例(%)P=0.005P=0.03P=0.003但需注意：正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(IIB)不同治疗场所CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择
3、门诊治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择门诊治疗 (推荐口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)一代、二代头孢菌素 (3)多西环素/米诺环素 (4)呼吸喹诺酮类 (5)大环内酯类有基础疾病或老年人 (年龄65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、 肺炎衣原体、流感病毒、 RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)二代、三代头孢菌素(口服) (3)呼吸喹诺酮类 (4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌 素、三代头孢菌素联合多西环素
4、/米诺环素或 者大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.指南更新要点 门诊CAP患者门诊轻症CAP患者 推荐尽量口服给药使用生物利用度好的抗感染药物大环内酯类药物用于肺炎链球菌及 肺炎支原体耐药率低的地区 (B)呼吸喹诺酮类可用于大环内酯类等药 物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受 患者的替代治疗(B)123呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素类头孢呋辛酯36-52头孢克肟40-50头孢地尼16-25头孢托仑酯14-16.
5、1头孢泊肟酯50-70氟喹诺酮类莫西沙星91大环内酯类红霉素-阿奇霉素37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗非典型病原体与肺炎链球菌 是门诊CAP的主要病原体n=135检出率(%)一项纳入2007年1月1日至2008年1月1日首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者， 其中确诊为CAP患者402例，121例病原检测阳性，共获得菌株135株非典型病原体和肺炎链球菌是我国门诊CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见Bao
6、 Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood),2012,237(11)1256-1261.*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等2015版抗菌药物临床应用指导原则 提倡优先选用口服给药2015年抗菌药物临床应用指导原则.国卫办医发201543 号附件我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对二代头孢菌素类耐药率较高对莫西沙星的耐药率0.05，无统计学 意义；若95%CI不包含1，等价于p37.5)%时间(天)4123PMPC时间2
7、4小时左氧氟沙星：血药浓度MPC时间约3-4小时MSW越窄可减少耐药突变株生成，与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW更窄Blondeau JM et al. January of Chemothrapy.2004;16(3):1-19MIC90 = 0.25 mg/LMPC90 = 1 mg/L时间(h)MPC90 = 4 mg/L时间(h)0123451612182401234516121824MIC90 = 1 mg/L血清浓度(mg/L)血清浓度(mg/L)6MSW窄，可有效延缓耐药耐药呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染 细菌清除率黄玉斌.中国现代应用药学.2010 ;1 (1):74-80细菌
8、清除率(%)P0.0001应用RevMan5软件对国内1998-2008年发表的运用莫西沙星治疗呼吸道感染 的随机对照试验进行meta分析，包括1392例患者，左氧氟沙星为对照组， 结果指标包括临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率449/486398/475莫西沙星治疗呼吸道感染细菌清除率达92.4%，显著高于左氧氟沙星组疗效呼吸喹诺酮类药物治疗老年CAP 临床症状缓解率P=0.0195%CI (1.7 to 14.1) 临床症状缓解率(%)138/141126/140一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从2002年11月到2004年4月美国47个 中心老年CAP患者，比较莫西
9、沙星(静脉/口服400mg，疗程7-14天)与左氧氟沙星(静脉/口服 500mg，疗程7-14天)治疗老年CAP患者的疗效和安全性Anzueto A , et al. Clinical Infectious Diseases.2006;42:73-81莫西沙星治疗老年CAP起效快速，3-5天临床症状缓解率达97.9%，显著高于 左氧氟沙星组疗效莫西沙星单药治疗伴有吸入危险因素CAP患者临床治愈率比左氧氟沙星联合 甲硝唑组高25%临床治愈率(%)P=0.045PRATA研究，符合入选标准77例，莫西沙星组37例，给予莫西沙星400mg 静脉序贯口服 qd； 左氧氟沙星+甲硝唑组40例，给予左氧氟
10、沙星500mg 静脉 qd+甲硝唑500mg 静脉 bid，后转为 左氧氟沙星400mg 口服 qd+甲硝唑200mg 口服 tidSun Tieying, Chinese Medical Journal . 2014;127(7):1201-1205.临床治愈：即感染相关急性症状和体征消失，不需要进一步抗菌药物治疗呼吸喹诺酮类药物治疗伴有吸入危险因素CAP 临床治愈率疗效优化PK/PD，增强抗菌活性双重作用靶位，有效延缓耐药快速缓解症状，临床疗效显著123与其他呼吸喹诺酮类药物相比 莫西沙星是CAP初始经验性治疗的优化选择主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场
11、所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位军团菌肺炎的治疗123对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用 大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕 发生心脏电生理异常的潜在风险(IA)对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(IA)军团菌肺炎呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎的治疗病原体首选抗感染药物次选抗感染药物军团菌阿奇霉素500mg静脉滴注/口服1次/d或红霉素0.5g静脉滴注1次/6h左氧氟沙星静脉滴注/口服1次/
12、d吉米沙星0.32g口服1次/d莫西沙星400mg静脉滴注/口服1次/d多西环素克拉霉素米诺环素；TMP-SMX*；上述喹诺酮类+利福平或阿奇霉素军团菌肺炎呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.*TMP-SMX：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲恶唑吸入性肺炎的治疗根据患者病情 严重程度吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖 以上病原体阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类莫西沙星氨苄西林/舒巴坦抗厌氧菌活性药物吸入性肺炎呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素等(IIA)，待痰培养及药敏试验结果 回报后进行针对性目标治疗小结CAP经验性抗感染治疗需在评估患者自身状态、病原体及耐药风 险前提下，参考药物PK/PD特点，尽早进行呼吸喹诺酮类药物莫西沙星在CAP抗感染治疗中占有重要地位， 是CAP初始经验性治疗的优化选择全面覆盖CAP主要致病菌包括耐药菌，抗菌活性强降低死亡率，快速缓解症状，临床疗效显著双重作用靶位，有效延缓耐药谢 谢！
