《CRRT在心脏外科的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT在心脏外科的应用（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、连续性血液净化在心脏外科的应用长海医院心胸外科 何 斌Changhai Hospital长海医院心胸外科Changhai Hospital长海医院心胸外科命 名u连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术u连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)由于CRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBP更为确切Changhai Hospital长海医院心胸外科血液透析（HD）连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化（CBP）基本原则：缓慢、连续
2、、等渗命 名Changhai Hospital长海医院心胸外科概 念u血液净化(Blood Purification)是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术u血液净化的分类血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF) Changhai Hospital长海医院心胸外科其他概念u超滤(ultrafiltration, UF)仅清除体内过多的水份但不进行透析u血液透析滤过(HDF)结合了HD与HF的优点，具有高效清除小、中分子
3、的能力u高通量透析(high flux dialysis, HFD)生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显 提高u无肝素透析用于出血高危人群u日间血液净化Changhai Hospital长海医院心胸外科日间血液净化u日间血液净化即在白天进行血液净化治疗各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科u但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行Changhai Hospital长海医院心胸外科（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT” 日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日
4、间清除过多水分，使患者在夜间可获得足 够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过 清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能， 延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好 地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。Changhai Hospital长海医院心胸外科清除方式u弥散血液透析（HD）小分子物质（LoPS系列） u对流血液滤过（HF）中分子物质（HiPS系列） u吸附血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）血液滤过（HF）有部分吸附功能大分子物质（A
5、cute系列）Changhai Hospital长海医院心胸外科Changhai Hospital长海医院心胸外科CBP与HD的比较(一)CBP HD治疗时间 持续24h以上 4-5h膜寿命 必须较长 一般通透性 高 低清除率 高 低疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提：急性肾衰、肝衰、MODS、 SIRS 清除方式 对流为主 弥散清除效率 高 低Changhai Hospital长海医院心胸外科CBP与HD的比较(二)CRRT HD物质清除 小/中分子 小分子血液动力学 稳定 影响大血容量 变化小 变化大酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正代谢控制 良好 间断内环境 影响小 影响大氮质血症
6、缓慢纠正 快速纠正Changhai Hospital长海医院心胸外科CVVHDCVVHD CVVHFDCVVHFDCVVHCVVH （后稀释）（后稀释）Changhai Hospital长海医院心胸外科适应症u肾性适应症急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代u非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗 Changhai Hospital长海医院心胸外科非肾性适应症u容量负荷过重急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感u清除溶质心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢u酸碱和电解质紊乱严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L）u清除炎性介质
7、SIRS、MODS、ARDSu高热Changhai Hospital长海医院心胸外科CBP在心外科的作用u清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留u纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常u清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷u改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善Changhai Hospital长海医院心胸外科时机u越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿u重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅4
8、8%的患者存在氮质血症早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复Changhai Hospital长海医院心胸外科并发症u技术性并发症 血路不畅 血流下降和管路凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质紊乱 滤器功能丧失Changhai Hospital长海医院心胸外科并发症u临床并发症 出血 血栓 生物相容性和过敏反应 脑水肿 营养物质丢失 乳酸堆积、中毒Changhai Hospital长海医院心胸外科电解质紊乱u钾是置换液中变化最频繁的电解质定期监测血钾u高钠缓慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H下降过快，可能导致脑水肿u严密监测电解质是CBP成功的前提和保障Chan
9、ghai Hospital长海医院心胸外科乳酸堆积u目前成品置换液主要是乳酸盐置换液u乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注u最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存Changhai Hospital长海医院心胸外科营养物质的丢失u对葡萄糖的清除分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达4080gu对氨基酸的清除分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失u对脂肪的清除分子量大,不被清除u在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失C
10、hanghai Hospital长海医院心胸外科抗凝并发症抗凝方法优点并发症 功效监测指标肝素效果好出血 血小板减 少良好PTT/ACT低分子肝素血小板减少 出血良好抗Xa活性局部肝素化鱼 精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险 最小代谢失调 需特殊透 析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危 险严重高血 压不足血栓弹力 图 无抗凝无出血危 险管道滤柱 凝血不足Changhai Hospital长海医院心胸外科血管通路并发症股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉保留时间 短 长 较长活动受限 受限 不受限 不受限技术难度 易 难 中等并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸感染率 高 低 低血流量 低 较高 高Changhai Hospital长海医院心胸外科衷心感谢衷心感谢
