《医院内静脉血栓栓塞症诊断与预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院内静脉血栓栓塞症诊断与预防（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院内静脉血栓栓塞症诊断与 预防一、概述静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，是医疗纠纷的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。DVT DVT的的血栓成分：血栓成分：脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞（肺栓塞（PTEPTE）肺梗死（肺梗死（1010）肺血管床中已形成的血栓肺血管床中已形成的血栓诱发因素：两大因素：易栓
2、倾向、获得性危险因素FV leiden（APCR）易栓倾向 凝血酶原G20210A基因突变 AT-缺乏PC及PS缺乏获得性:几乎覆盖所有临床各科 获得性危险因素：代谢综合症（高龄、肥胖）、曾经VTE病史妊娠、口服避孕药或激素替代治疗颈A和冠状A病变、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律转复除颤器静脉瓣功能不全合并的静脉曲张肿瘤：血液肿瘤-淋巴瘤、真红、血小板增多症实体肿瘤-胃（Trousseans）、肺、肝等骨科手术：管状石膏固定、人工关节置换术应用骨水泥 病态活动受限：脑卒中近期手术史（制动3天以上） 腹部中大手术、创伤中心静脉置管 急性感染SLE、抗磷脂抗体综合征经济舱综合症（ECS
3、）二、诊断胸部螺旋CT显示肺血管和栓子 （1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons (Hamptons 隆起隆起) )患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大胸腔积液胸腔积液胸部胸部X X线平片特征线平片特征 异常率约占异常率约占84%84%肺动脉造影肺动脉造影 pulmona
4、ry angiographypulmonary angiography敏感性敏感性98%98%，特异性特异性95-98% - 95-98% - 金标准金标准“ “血管树修剪征血管树修剪征” ”主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损完全闭塞完全闭塞 “ “杯口症杯口症” ”胸部螺旋胸部螺旋CTCT敏感性敏感性70-100%70-100%特异性特异性76-100%76-100%部分充盈缺损部分充盈缺损楔形阴影尖端指向肺门楔形阴影尖端指向肺门附壁充盈缺损附壁充盈缺损“ “轨道征轨道征” ” 附壁充盈缺损附壁充盈缺损缺损边缘指向胸壁缺损边缘指向胸壁CT肺动脉造影（CTPA）：螺旋CT
5、P和电子束CTPAPTE的重要诊断方式，无创性检查直接证明血栓的存在直接显示主肺动脉及肺段血管管腔显示腔内血栓部位、形态、范围 血栓与管壁关系、腔内受损情况评价右心室功能，鉴别胸肺疾病评价肺动脉血流灌注情况 生命体征平稳时立即完成CTPA患者易接受 识别段以上肺A内栓子，敏感性和特异性较高识别新旧血栓的能力，确定溶栓方案 胸部胸部MRI MRI （无创无创）DVT的影像学检查下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内目前使用较少 核素静脉造影（ 99m Tc 标记）核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描意义灌注扫描意义 （v
6、entilation- perfusionratioventilation- perfusionratio，V/QV/Q）典型征象：典型征象：肺段分布的肺灌注缺损和与通气显像不匹配肺段分布的肺灌注缺损和与通气显像不匹配PTE PTE 敏感而无创伤的重要检查方法敏感而无创伤的重要检查方法 价值：价值：胸片正常、无呼吸道病史、临床低度怀疑胸片正常、无呼吸道病史、临床低度怀疑PTEPTE判断下肢是否存在判断下肢是否存在DVTDVT 评估急性肺栓塞后三个月是否存在未来复发评估急性肺栓塞后三个月是否存在未来复发 肺通气灌注显像 双下肢深静脉显像 双下肢深静脉显像（正常） 双下肢深静脉显像（异常） UCG
7、：肺动脉收缩压的诊断价值30 mmHg 正常30 50 mmHg 轻度异常50-75 mmHg 中度异常75 mmHg 重度异常30 mmHg时需警惕发生肺栓塞血浆D-二聚体（D-D）交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的一种特异的可溶性降解产物， 敏感性92%-100%，特异性40%溶栓治疗过程中，D-D升高 - 疗效判断指标陈旧血栓，D-D不升高 - 新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，需进行其它检查对临床低度怀疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性临床表现：典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血，“肺梗死三联征” 呼吸困难：发生率高达60% ，为劳力性
8、呼吸困难，应注意诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为 主诉者须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛：发生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少数“ 心绞痛样痛”为冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血 咯血：发生率3%，鲜红色，量不多，数日后呈暗红色，肺梗死所致 晕厥：PTE唯一首发症状，以猝死为重要临床表现，高达40的突然死亡率是大块栓子栓塞导致，心输出量突然下降造成一过性脑供血不足，伴呼吸困难和气促 其他症状：咳嗽，干咳为主，可伴哮鸣音惊恐感：胸痛或低氧血症所致 特别强调：临床同时表现典型“肺梗死三联征”者不足30%DVT的重要提示80% 下肢静脉系统 DVT，50%并发肺栓塞 两下肢同部位周径相差1.0cm D
9、VT是易发生肺栓塞重要病理性标志 肢体特征：腘静脉堵塞：小腿肿胀髂外或髂总静脉堵塞：整个下肢肿胀急性期疼痛剧烈，红肿热痛的炎症反应明显慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，重者一侧肢体局部溃烂水肿、双下肢非对称性水肿约有50%下肢静脉血栓形成患者物理检查可正常DVT图示血凝块下肢深静脉 血栓形成慢性DVT所致的下肢局部性坏死左下肢DVT的明显肿胀积分法积分法诊断PTE的实验指标一、血液指标：1、血凝常规+ATIII+ D-D +vWF 2、PC、PS3、APCR4、其他三、医院内VTE预防措施 1一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活 动；避免脱水；手术者操作精细微创。 2药物
10、预防：对出血风险低的VTE高危患者，可 根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选 择药物低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、 普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林 等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和 持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防 的收益和潜在的出血风险。 3物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出 血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防 间隙充气加压装置(intermittent pueumutic compression，IPC)，抗栓弹力袜(anti。 Embolism stockings，AES)，足底静脉泵 (venous foot pumps，
11、VFPs)。早期开始大腿和小 腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当 出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续 存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合 物理预防。 4腔静脉滤器：不建议常规置人下腔静脉 滤器作为VTE医院内预防措施。对存在抗凝 禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患 者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生 高危PTE风险的患者，可考虑置人可回收下 腔静脉滤器。 5特殊问题：对因其他疾病(如急性冠状动 脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾 病等)已充分抗凝治疗的患者，应结合患者 合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免 抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出 血风险；择期手术的女性患者应在术前4周 停用含雌激素类药物。四、VTE的临床处理 临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立 刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或 磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等 。 对于确诊的急性DVT、急性低危(非大面积)FIE和中危(次大面积)PTE，进入DVT和 PTE规范诊治程序。* 提高PTE的诊断警惕性、加强防范意识* 力争在患者能活动的时候完成上述检查*早期诊断是关键，有利于预后
