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1、泉州医学高等专科学校泉州医学高等专科学校 福建医科大学附属第二医院超声科福建医科大学附属第二医院超声科 吕国荣吕国荣 福建医科大学附属漳州市医院福建医科大学附属漳州市医院肝脏超声检查规范 疾病诊断思路和研究进展一、肝脏超声检查规范（一）何时进行肝脏超声检查 (适应证) 1. 了解肝脏大小、形态、位置2. 不明原因上腹部不适、疼痛或包块3. 肝脏局灶性病变4. 肝脏弥漫性病变5. 腹部外伤6. 临床诊断疑有肝血管病变7. 黄疸的诊断与鉴别诊断8. 肝脏手术术前评估日期 地点（二）如何进行肝脏超声检查 一、肝脏超声检查规范1.被检者: 空腹、清淡（避免高糖、高脂）、禁烟 、优先2.仪器：灰阶：频率
2、、时间增益补偿（TGC） 、亮度（对比度）、增益、焦距、放大（ZOOM）CDFI: 适当提高彩色增益（提高敏感性）降低发射频率（显示深部血流）降低PRF（显示低速血流）降低壁滤波（丰富血流信号）缩小彩色取样框（聚焦感兴趣区） 灰阶增益适当降低（凸显CDFI）日期 地点3.扫查步骤和方法注意事项：切忌跳跃（自上而下、 由内及外、从有到无、连续滑行）呼吸配合（动静结合）变换体位（仰卧位、左 侧卧位、站位或半坐位）避免盲区（左肝外缘、 右肝侧缘、右肝膈顶、肝 脏下缘）适当加压（肋间扫查、 观察硬度）日期 地点1 肝脏基本断面及显示内容（1）基本纵断面A 肝-右肾纵断面B 肝-胆囊纵断面C 肝-下腔静
3、脉纵断面D 肝-腹主动脉纵断面E 左肝-胃底纵断面（三）检查什么日期 地点日期 地点（2）基本横断面A 高位肝脏横断面B 经第一肝门横断面C 经胰腺近肾门部横断面日期 地点日期 地点（3）右肋缘下斜横断面A 经第二肝门斜横断面B 经第一肝门斜横断面C 低位肝脏斜横断面日期 地点日期 地点（4）右肋间斜纵断面A 第6、7肋间斜纵断面（经肋间第一肝门斜纵断面）B 第8、9肋间斜纵断面（经肋间肝肾斜纵断面）日期 地点日期 地点（1）肝脏包膜光滑，呈细线样回声。右肝膈面呈弧形， 回声较强，左肝及胆囊窝附近的肝边缘锐利，右肝外 下缘相对较钝。 （2）肝实质回声呈均匀中等水平细点状回声。 （3）肝内血管（
4、门脉、静脉）呈自然树枝状分布，其形 态和走形符合解剖学特点。门脉和静脉的区别：回声：门脉管壁回声强而静脉 壁薄纤细；管径：门脉愈靠近第一肝门管径愈粗，而 静脉愈靠近第二肝门管径愈粗。呼吸：肝静脉随呼吸 内径可变，门脉较少；血流频谱：门脉持续性而肝静 脉随心动周期和呼吸而改变。 （4）二级门脉分枝可见肝内胆管伴行。2.肝脏正常声像图日期 地点3.正常肝脏超声测值（1）左肝长径和厚径（厚度6cm，长径9cm） （2）右肝斜径（10-14cm）左肝长径、厚径及右肝斜径测量示意图日期 地点正常肝脏平均测值（mm）日期 地点正常门静脉、肝静脉测值（mm）0.7-1.1日期 地点4. 肝脏声像图的解剖学分
5、区肝的分叶分段依据：肝门静脉和肝静脉分支并结合肝裂、沟和切迹分成左右半肝、五叶、八段日期 地点 下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝前缘的外中1/3交点处连线 下腔静脉左缘至胆囊切迹中点的连线日期 地点日期 地点日期 地点肝区域模型肝区域模型日期 地点日期 地点肝脏解剖学分区的重要标志日期 地点肝脏解剖小结（1）胆囊底部切迹到下腔静脉内侧缘作假想线将肝脏分成左半肝和右半肝（2）肝裂和间裂是分叶和分段的标志。 （3）肝静脉是分叶分段界碑，门脉是分叶分段航标和指向。（4）肝圆韧带和静脉韧带是左肝内叶和外叶、左肝外叶和尾状叶分界的标志。（5）门脉及其左右分支和下腔静脉围成的肝叶即尾状叶。日期 地点日期
6、 地点肝静脉韧带(箭号)肝圆韧带和镰状韧带（箭号）日期 地点同一种疾病在肝脏与脾脏有相同的超声表现: （1）含液性病变：囊肿、脓肿、血肿、包虫囊肿 （2）实性病变： 血管瘤、结核、炎性假瘤、梗塞、外伤 （3）占位性病变：肝癌、转移瘤、恶性肿瘤肝脏所特有：（1）先天性肝脏Carolis病 （5）肝腺瘤（2）脂肪肝 （6）门脉海绵样变性 （3）肝硬化、肝炎、淤血肝 （7）布查氏综合征（4）局灶结节性增生 （8）肝硬化再生结节与不典型增生5.主要疾病超声诊断日期 地点（1）肝脏含液性病变（先天性Carolis病）肝内胆管扩张合并囊肿形成（与胆管相通）肝回声不均匀（肝内纤维化及囊肿后壁回声不均匀所致）
7、，常 误诊为慢肝或肝硬化可合并肝外胆管扩张症或肝脾大日期 地点日期 地点（2） 肝包虫囊肿约占全身包虫囊肿的70%。两种类型：细粒棘球蚴病（肝包虫囊肿）泡型棘球蚴病（实质型）声像图分型：单囊型 多囊型 子囊型实变型 钙化型 混合型 囊壁厚而呈双层结构是其特征之一日期 地点日期 地点日期 地点日期 地点圆形或椭圆形，大小不等 边界清楚，无低回声声晕。低回声型周边常有纤细的线状高回声。 内部回声：高回声型、等回声型、低回声型、无回声型、混合回声型，高回声型内部常呈筛孔状低回声。 后壁回声增强 无占位效应（血管无挤压、下缘角无变形、包膜无隆起） 无或少血流信号 压缩性好 生长缓慢，无明显增长 典型造
8、影模式快进慢退模式，周边增强或向心性增强（3）肝血管瘤声像图表现：日期 地点肝血管瘤典型声像图高回声血管瘤声像图巨大海绵状血管瘤声像图低回声血管瘤声像图日期 地点肝血管瘤的超声造影表现 A 动脉期；B延迟期AB肝血管瘤造影B日期 地点（4) 肝恶性肿瘤（肝癌） 1)根据形态：结节型（有完整包膜）；块状型（边界不清，呈浸润性）；弥漫型（遍布全肝，与肝硬化难以区分）弥漫型肝癌声像图表现： 肝硬化的表现：表面不光滑，实质回声不均，肝内管 状结构扭曲变形弥漫型肝癌：肝脏进行性增大或肝脏显著增大门静脉低回声（癌栓）日期 地点2）根据肿瘤大小分为： 巨块型：直径10cm 大块型：直径5cm 结节型：直径5
9、cm 小肝癌：单个结节直径3cm，多个结节不超过2个 ， 相邻2个结节直径3cm 微小肝癌：直径1cm 弥漫型：无数细小结节遍布全肝，结节直径0.5cm（4) 肝恶性肿瘤（肝癌） 日期 地点3）根据肿瘤内部回声分为：高回声型； 等回声型； 低回声型； 混合回声型； 囊性变型； 靶型回声演变一般规律：直径：2cm 低回声（合并脂肪变性 高回声） 直径：2-3cm 等回声 直径：3cm 高回身 直径：5cm 不均质回声，混合回声，囊性变（4) 肝恶性肿瘤（肝癌） 日期 地点日期 地点(4) 肝恶性肿瘤（肝癌）4）肝恶性肿瘤直接征象：块中块，结中结；镶嵌状； 低回声晕；边缘模糊，毛刺状；卫星灶日期
10、地点5）肝恶性肿瘤间接征象：边缘血管征：变形、绕行、移位、中断 占位效应：驼峰征、边缘角度变大征、邻近组织或脏器脏 器受压 管道结构受侵及转移征象肿瘤周边和内部血流较丰富（2级，动脉血流为主）(4) 肝恶性肿瘤（肝癌）日期 地点动脉相：快速增强、高增强 门脉相：快速消退，低于肝脏 实质相：持续减退 原发性肝癌超声造影图 A 动脉期; B 门脉期AB6）肝恶性肿瘤（肝癌）造影：日期 地点7）肝转移瘤表现：多数无肝硬化背影 病灶多发 回声类型与原发性肝癌相同，靶环征或混合回声、复合囊性变多见有部分肿瘤的征象与原发癌相关如钙化、多囊性等(4) 肝恶性肿瘤（肝癌）日期 地点A 典型转移瘤声像图; B、
11、C 回声增强型转移瘤（B为胰腺癌肝转移;C为 结肠粘液腺癌肝转移）；D 混合回声型（卵巢癌肝转移声像图）日期 地点(5) 脂肪肝 1）病因：代谢性疾病或综合征酒精性脂肪肝中毒性或病毒性2）脂肪肝表现：肝大 肝脏前半部回声增强，后半部回声减弱 血管纹理欠清晰注意事项：肝脾对比，避免假阳性！日期 地点(5) 脂肪肝 3）分级 重度：血管壁不显示，膈肌不显示 中度：血管壁不清晰，膈肌隐约可见 轻度：典型4）分型： 均匀性脂肪肝 非均匀性脂肪肝 局灶性脂肪肝：节段性、低脂岛状型、团块型日期 地点节段性脂肪肝声像图低脂分布声像图日期 地点肿瘤样局限性脂肪肝声像图表现日期 地点非均匀性脂肪肝声像图日期 地
12、点肝裂脂肪堆积声像图日期 地点(6) 肝硬化 肝形态大小：早期增大，晚期体积小，可伴有尾状叶代偿 性增大或左肝增大 肝包膜回声增强，呈波浪样，肝边缘变钝 肝实质回声不均匀，颗粒感或网格样 肝静脉回声变窄，管壁不平，门脉增粗 门脉高压：门脉主干增宽，脾大、侧枝循环形成（脐旁静 脉开放，胃冠状静脉、胃左静脉、食管胃底静脉曲张，脾 肾静脉曲张） 失代偿性改变：游离腹水，胆囊壁增厚呈双边征肝硬化声像图表现：日期 地点(6） 肝硬化超声诊断肝硬化注意事项： 结合临床，积极寻找病因（酒精性、病毒性、胆源性、淤血性、血吸虫性、 自身免疫 性、代谢性、先天性、药物性、营养不 良性） 仔细检查，早期发现微小或小
13、肝癌 认真鉴别，及时发现合并弥漫性肝癌日期 地点典型肝硬化声像图日期 地点（6) 肝硬化日期 地点日期 地点(7) 肝脏局灶性结节增生 单发结节居多，呈圆形或椭圆形 边缘清晰，无声晕 内部多呈等回声，并可低回声或高回声 中央高回声（瘢痕）和放射状分隔结构是特征 CDFI：星芒状动脉血供，低阻力（0.50-0.60） 典型造影：病灶中央动脉早期增强，增强高峰中 央瘢痕缺失增强，门脉期和实质期持续性强化日期 地点(7) 肝 脏 局 灶 性 结 节 增 生陈静婉,樊静,蒋晓春,等.超声造影在肝脏局灶性结节性增生中的诊断价值.中国乡村医药杂志J, 2O13,2,(17):55-57.日期 地点(8)
14、肝腺瘤（1）圆形或椭圆形，一般较大 （2）边界清楚 （3）内部回声低而不均匀，可有钙化灶，出血坏死无回声 （4）CDFI 血流丰富，低阻 （5）影像学诊断（CT、MRI、核素造影）难以诊断 （6）超声引导活检 肝腺瘤超声像图表现日期 地点(9) 血管性疾病门脉海绵样变性 布查氏综合征 （肝内交通支形成）日期 地点(10) 肝硬化结节1、病理类型：肝硬化结节（大结节性肝硬化，BCN） 再生结节（RN）低度不典型和高度不典型增生（DN）高度分化（早期）和低度分化（进展期）肝癌（HCC）2、滋养血管：门脉为主，动脉为辅（BCN）门脉为主，动脉为辅，与肝脏相比动脉（RN）动脉增多，比例失调（DN） 动
15、脉为主，门脉为辅或消失（HCC）3、动静脉瘘：无（BCN）无或极少（RN）少（DN） 多（HCC）4、枯弗氏细胞：多（BCN、RN）少（DN） 极少或无（HCC）5、细胞异型性：无（BCN）轻度（RN）中度（DN） 重度（HCC）日期 地点不典型增生结节声像图图A：不典型增生结节声像图 Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.B：超声造影动脉相示低回声结节 图C：超声造影门静脉相示等回声结节日期 地点图C：传统超声示：肝脏第VI段 边缘一小高回声病变图D：超声造影动脉相示：结节 低增强丙肝病毒相关性肝硬化及不典型增生结节声
