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1、南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折的治疗股骨转子间骨折的治疗 髓内髓内oror髓外髓外南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折发生率、病因股骨转子间骨折发生率、病因n n美国：美国：250,000 250,000 髋部骨折髋部骨折 / / 年年90% =6590% =65岁；岁； 75% 75% 女性；女性； 50% 50% 股骨转子间骨折股骨转子间骨折n nBoydBoyd和和GriffinGriffin发现，死亡率为股骨颈骨折的两倍。（出血量发现，死亡率为股骨颈骨折的两倍。（出血量 多，手术大，高能损伤）多，手术大，高能损伤）南昌大学第二附属医院n n年轻患者多为高能损伤年轻患者多为高能损伤n
2、n多为高处坠落或交通伤多为高处坠落或交通伤n n年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难n n可为潜在损伤，可为潜在损伤，Barquet Barquet 等报道等报道15%15%合并股骨干骨折的转子合并股骨干骨折的转子 间骨折初诊时漏诊。间骨折初诊时漏诊。n n老年患者多因骨质疏松老年患者多因骨质疏松n n3030岁以后，男女皆开始骨量丢失，岁以后，男女皆开始骨量丢失，0.3% / 0.3% / 年年. . n n女性绝经后女性绝经后5-75-7年，年，3% / 3% / 年。年。南昌大学第二附属医院n n股骨转子间解剖特点股骨转子间解剖特点
3、u转子间处于股骨干与股骨颈的交界处， 是承受剪式应力最大的部位。u股骨距：由于力线分布的特殊性，在股 骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形 骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿 小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈 后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股 骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端 前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后 侧相连u股骨距的存在决定了转子间骨折的稳定 性南昌大学第二附属医院股骨近端的生物力学股骨头承受的压应力 大约是体重的2.5倍张力线压力线南昌大学第二附属医院Ward三角自股骨头顶扇形分开止于 股骨颈内侧的骨小梁是初级压 力骨小梁，这是股骨近端最致 密的松质骨，且将身体的
4、重量 传递至肢体远端。自股骨头窝 骨皮质外侧到大转子远侧的弧 形结构是初级张力骨小梁组。 次级压力和张力骨小梁组分布 于股骨颈外侧皮质，Ward三角 是骨小梁结构相对缺乏区域。南昌大学第二附属医院Singh Singh 指数指数4级以下说明骨质疏松南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折分型Evans分型南昌大学第二附属医院AO 分型n31-A1.经转子间简单骨折n A1.1沿转子间嵴；n A1.2 通过大转子；n A1.3延伸至小转子下；n31-A2.经转子间骨折，粉碎型；n A2.1转子间一个骨块；n A2.2转子间多个骨块；n A2.3骨折线延伸至小转子下；n31-A3. 反转子间骨折：n A
5、3.1 斜行简单骨折；n A3.2横行简单骨折；n A3.3粉碎性骨折稳定不稳定南昌大学第二附属医院n 这些分类的中心是均以稳定性为主。n 骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决 定因素包括：1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股 骨矩是否完整）2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程 度）n 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学 支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重 矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。南昌大学第二附属医院手术治疗原则手术治疗原则n最小的创伤n最短的手术时间n对机体损伤小n最佳的治疗效果南昌大学第二附属医院术后病人的活动原 则术后应尽早下床活动目 的减少下肢静脉血栓的形成增加肺
6、活量，减少并发症南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折的治疗方法股骨转子间骨折的治疗方法一、非手术治疗二、手术治疗1.外固定架治疗动力髋螺钉(DHS) 髓外固定 动力髁螺钉(DCS) 解剖锁定钢板2.内固定治疗 Gamma钉 髓内固定 PFNPFNA 3.人工关节置换南昌大学第二附属医院股骨转子间骨折治疗的历史回顾n n19421942年年KntscherKntscher使用使用 - -钉钉n n5050年代后期年代后期AOAO推出推出95/ 13095/ 130角钢板角钢板n n6060年代后流行动力髋部螺钉年代后流行动力髋部螺钉(DHS)(DHS)n n60 60年代后期年代后期Kntsche
7、rKntscher推出推出CC(Condylocephalic)CC(Condylocephalic)钉钉n n7070年代出现年代出现EnderEnder钉钉n n8080年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗南昌大学第二附属医院DHSDHS主钉为一根较粗的螺纹 钉，钉的近端为粗螺纹，远端是 滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺 纹钉远端可在套筒上滑动，具有 加压和滑动双重功能，当局部肌 肉收缩或下肢负重时，钉远端可 在套筒的滑动槽内后退，使骨折 断端之间出现压应力，负重后依 靠钉板间的滑动产生一个持续性 加压有利于促进骨折愈合。南昌大学第二附属医院Baumgaertner提出
8、TAD（尖 顶距）理论，认为螺钉的切 割和较大的TAD值密切相关 。南昌大学第二附属医院n n对不稳定转子间骨折，易产生主钉松动、退钉、切割等对不稳定转子间骨折，易产生主钉松动、退钉、切割等南昌大学第二附属医院反斜行转子间骨折与反斜行转子间骨折与DHSDHS骨折端间滑动引起移位而不是加压骨折端间滑动引起移位而不是加压DHS不能用于反转子间骨折 南昌大学第二附属医院骨折端间滑动引起移位而不是加压，骨折端间滑动引起移位而不是加压，DHSDHS失效失效南昌大学第二附属医院反转子间骨折的内固定方式B：PFN C：TSP D：DCS E：角钢板南昌大学第二附属医院反斜行转子间骨折DCSDCS带锁髓内针角
9、钢板南昌大学第二附属医院大转子稳定接骨板（TSP） 扩大DHS临床指征 防止大转子外移 防止股骨干内移 稳定大转子骨块南昌大学第二附属医院钢板固定类南昌大学第二附属医院倒打LISS 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术南昌大学第二附属医院u虽然锁定钢板螺钉的设计可能具有治疗转子间骨 折的优势，但螺钉长度较短，TAD值不好，仍然是 偏心固定。 u如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成 固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳 断裂。 u当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承担 压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院南昌大学
10、第二附属医院髓内固定uu髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定 ，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物 的张力性损伤减少的张力性损伤减少uu允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固 定后的稳定生可允许早期负重定后的稳定生可允许早期负重uu手术时间更短，术中失血减少手术时间更短，术中失血减少uu反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内 移的潜在优势移的潜在优势南昌大学第二附属医院股骨近端髓内钉产品的发展Gamma钉PFNPFNA南昌大
11、学第二附属医院n优点： 1.由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均 匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合 成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 n缺点： 1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨 折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺
12、钉容易从 股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈 的血运的影响较大 Gamma钉南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院PFN1996年，AOASIF对Gamma钉进行改 良，推出了股骨近端髓内钉 PFN(proximal femoral nail) 。 改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋； 锁定远端主钉加长防止应力集中；减小 直径不必扩髓；髓内钉外翻角6方便主 钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑 动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承 受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固 定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是 否稳定的要求不高，手术显露及
13、创伤小 ，可早期负重。南昌大学第二附属医院u在股骨近端的拉力螺钉上方增加了 1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳 定性u髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹 槽口的优良设计大大增加该范围髓内 钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局 部应力集中所导致的股骨干骨折的发 生率u主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋 钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能 ，存在断裂、切出、“Z”字效应风险n n南昌大学第二附属医院断裂切出“Z”字效应南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation)集髓内固定优点于一身， 适用于各种类型股骨
14、转 子间骨折，尤其适用于 老年骨质疏松患者！南昌大学第二附属医院（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，刀片具有宽大的 表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋 旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松 动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗 旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。 （2）PFNA在主钉上有以下改进： 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6外偏角，方便从 大转子顶端插入，进入髓腔。 PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 主钉有尽可能长的尖端和
15、凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中， 减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨 折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀 片，适用于股骨颈细的患者。PFNA是改进的PFN 系统南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院PFNA 螺旋刀片1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀 片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不 需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松 质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显 提高抗拔出能力。南昌大学第二附属医院Simmermacher等认为：螺旋刀 片的设计（四边形隧道非圆形 隧道，可抗旋）可防止股骨头 颈部的旋转，降低螺旋刀片的 切出率，用于治疗不稳定骨折 时，术后能立即负重。南昌大学第二附属医院PFNAPFNA治疗股骨近端骨折治疗股骨近端骨折PFNAPFNA适合于所有类型的股骨近端骨折，尤其适合不适合于所有类型的股骨近端骨折，尤其适合不 稳定及合并骨质疏松患者。稳定及合并骨质疏松患者。南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院选择不同的内固定方法，除根据医生操作 技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素 外，仅
