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1、骨髓增生异常综合征 【概述】【病因】【分类】【临床表 现】【诊断标准】 【治疗】 【护理 】 【概述】 v骨髓增生异常综合症（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一组起源于造血髓系 定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾 患，主要特征是无效造血和高危演变为急性 髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量 上出现不同程度的异常变化。其具体临床表 现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可 无症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度 肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢 关节痛。血象可呈全血细胞减少，或任何一 系及二系血细胞减少。 MDS发病率约10/10万12/10万人口，多累
2、及中老 年人，50岁以上的病例占5070，男女之比 为2：1。MDS30%60%转化为白血病。其死亡 原因除白血病之外，多数由于感染，出血，尤其是 颅内出血。 病因及发病机理v MDS原发的，即原因不明。或曾有化学 致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即 继发性。在全部急性白血病病例中，仅少数 患者临床能观察到明确的MDS过程。约 50%MDS患者可见到特殊的染色体异常。 MDS患者的进展方式及其是否向急性白血 病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的 癌基因类型和数量。MDS和急性白血病一样，是由一个异常的造 血干细胞衍生的恶性克隆发展起来的“克隆性 疾病”。主要累及髓系细胞，使骨髓粒，红及
3、巨三系细胞无效病态造血，其凋亡细胞数量明 显增加。 分类v形态学分类.难治性贫血(RA)难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS) 难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 慢性粒单核细胞白血病(CMML) 难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB- T) 难治性贫血(RA)v多发生在50岁以上的老年患者,临床以贫血 为主,网织红细胞减少,外周血中中性粒细胞 和血小板大多也是减少的。周围血中原始细 胞极少见,不超过1%。骨髓细胞增生正常或 亢进,红系增生多较明显,环形铁粒幼细胞少 见,红细胞形态异常多见。粒系和巨核系细 胞也有一定形态异常,但通常较轻。骨髓内 原始 细胞不超过5%。 难治性贫血伴环形铁粒细
4、胞(RASv这组病例与RA的主要区别是出现环形铁粒 幼细胞,占骨髓有核红细胞的15%以上。外 周血白细胞和血小板计数多数正常,血清铁 蛋白浓度增高。 难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)v患者年龄较大,多数 在50岁以上。外周血中 三系细胞大多数均有不同程度减少,少数病 例只有两系细胞减少。三系细胞均有明显异 常。外周血常有原始细胞出现,但最多不超 过5%。骨髓中原始细胞在5% 20%间。 粒系和红系幼稚细胞数量增多,形态改变明 显。 慢性粒单核细胞白血病(CMML)v较多见于年长者。肝、脾肿大多见。有贫血 及血小板减少。最主要的特点是血液和骨髓 中有较多的单核细胞。外周血中单核细胞的 绝对数
5、超过1 109 /L,常伴有中性粒细胞增 多及形态异常。外周血中原始细胞少于5% 。骨髓细胞增生显著增多,粒:红比率增高,原 始细胞在5 %20 %。三系细胞可有明显形 态异常。 难治性贫血伴原始细胞过多转变型 (RAEB-T)v患者大多在50岁以上,但国内报道青中年也 不少见。肝脾不肿大。血液及骨髓除具有 RAEB的一些改变外,常有以下特点:外周 血中原始细胞5%,但不超过20%;骨髓中 原始细胞超过20%,但小于30%;原始细胞 中可见Auer小体;约50%以上病人演变为 急性白血病,患者生存时间短,多数不超过一 年。临床表现v本病起病多隐袭，以男性中老年多见，约 70%病例50岁以上。儿
6、童少见，但近年青 少年发病亦有增加。临床表现多样化，缺乏 特殊表现，常以贫血、出血和感染就诊，部 分病人可无症状，在体检过程中被发现。 贫血 v 除个别病人外，绝大多数患者以不同程度 贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、头 晕乏力、活动后心悸气短等。 出血 v半数以上的患者有出血，但早期的出血症状 较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄 ，因不严重，很少需特别处理，女性患者也 很少出现月经过多；但随疾病发展到晚期， 出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要 原因之一。 感染 v 因粒细胞减少和功能异常导致感染发生， 病情初期（难治性贫血，RA）较稳定，多 无严重的感染与发热，后期（RAEB或 R
7、AEBt）较易合并感染。由于免疫力低下， 易引起潜在性脓疡以及化脓性关节炎、结核 、绿脓杆菌性结膜炎、坏疽等不常见的感染 。霉菌感染在后期较普遍，败血症常为疾病 终末期的合并症和主要的死亡原因。 【诊断标准】 v 1、临床表现 以贫血症状为主，可兼有发 热或出血。2、血象 全细胞减少，或任一，二 系细胞减少，可有巨大红细胞，巨大血小板 ，有核红细胞等病态造血表现3、骨髓象 有三系或二系，或任一 系血细胞的病态造血，或是淋巴样小巨核细 胞 4、除外其他伴有病态造血的疾病。 5、法美英（ FAB）协作组将MDS 分为五型。 检查v 一、血象：外周血全血细胞减少，其程度 依不同分型而异。如难治性贫血
8、（RA）以 贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（ RAEB）或转变中的RAEB（RAEBT）则 常有明显的全血细胞减少。v 二、骨髓象：骨髓活检在MDS已广泛应 用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后 。ALIP现象。v三、细胞遗传学研究：异常克隆的检出率显 著提高。染色体的检查对预测预后具有一定 价值。v 四、体外骨髓培养的研究：体外培养的 异常程度与向白血病转化的可能性关系密切 。v 五、其他：约20血清或尿溶菌酶升高 。血清铁蛋白有不同程度增加。治疗 v一、支持治疗当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输 红细胞。RA和RAS常因反复输血造成铁 负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小 板
9、和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小 板对MDS患者无明确疗效。 治疗二、维生素治疗部分RAS对维生素B6治疗有效，200 500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输 血量减少。 治疗三、肾上腺皮质激素约1015%MDS患者，应用肾上腺皮质激 素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮 质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作 用不容忽视。 治疗四、分化诱导剂国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口 服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱 导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和 RAEBT，缓解率约30%，10 20mg/m2/d皮下注射，721天。但小剂量 阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，
10、约 15%患者死亡与药物相关。 治疗五、雄激素炔睾醇（danazol)是目前最常用的男性激 素，600800mgd，持续24月，但无确 切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性 白血病转化的可能。 治疗六、联合化疗就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无 益。MDS对化疗耐受性低，治疗疗效差， 即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小 于50岁，处于RAEBT临床状态好，可酌 情用常规化疗。 骨髓增生异常综合症护理v病情观察 v症状护理 v一般护理 v健康指导 病情观察v有无局部或全身感染的表现，如发热，寒战 ，疼痛。v病人入院前的活动水平。症状护理v贫血v高热v出血症状护理 1.贫血的护理 （1）
11、严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。 （2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。 （3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦 肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促 进食欲。 （4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床 苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中 枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等 贫血性心脏病的症状。 （5）必要时遵医嘱输血。症状护理2.高热护理 ：按高热护理常规执行。症状护理3.出血护理v有出血倾向的患者饮食应以软食为主，忌食硬食及多刺的 食物以免口腔、食管粘膜擦伤，忌食酒、生葱、生姜辣椒 等辛辣刺激性食物，以免耗血动血，加重出血。 v保持大便通畅，因排便
12、困难，腹压过高可诱发颅内出血， 同时有出血倾向的病人也应避免低头洗头等以防球结膜和眼底出血或诱发颅内出血。 v皮肤有出血点或口腔牙龈渗血的患者应避免 搔抓皮肤，要用软毛牙刷刷牙，避免注射用 药，必须肌注时要充分压迫止血，且要避免 活动过度和外伤，尽量卧床休息，如有明显 出血时应绝对卧床休息配合医生治疗，出血 停止后可逐渐增加活动，有消化道出血的患 者，应禁食，出血停止后给予冷、温流食， 逐渐给与半流食、软食、普食。一般护理1.观察用药后的副作用，如出现痤疮、毛发增 多，女性病人停经等症状。 2.病人易产生悲观消极情绪，故护士应深人病 房，与病人建立融洽的护理关系，运用沟通 的技巧，消除病人的恐惧、紧张情绪。健康指导 1.避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质 。 2.对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血 ，坚持治疗，不擅自停药，按时复诊。 3.适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈 。谢谢！
