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1、中国原发性肺癌诊疗规范（ 2015年版）国家卫卫生和计计划生育委员员会中国 原发发性肺癌诊疗规诊疗规 范(2015年版) 专专家委员员会中华肿华肿 瘤杂杂志2015年1月第37卷第1期 Motic专专家委员员会 顾问顾问 ：孙孙燕（中国医学科学院 北京协协和医学院肿肿瘤医院内科）赫捷（中国医学科学院 北京协协和医学院肿肿瘤医院胸外科）主任委员员：支修益（首都医科大学宣武医院胸外科）石远凯远凯 （中国医学科学院 北京协协和医学院肿肿瘤医院内科） 于金明（山东东省肿肿瘤医院放疗疗科）委员员:（略） Motic一.概述二.早期筛查三.诊断与分期四.手术治疗五.放射治疗六.化疗疗与靶向治疗七.肺癌的分
2、期治疗模式八.诊疗流程与随访访.目录CONTEN TSMotic概述n原发发性肺癌（以下简简称肺癌）是我国最常见见的恶恶性肿肿瘤 之一n全国肿肿瘤登记记中心2014年发发布的数据显显示，2010年我国 新发发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万）， 居恶恶性肿肿瘤首位（男性首位，女性第2位)，占恶恶性肿肿瘤 新发发病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。Motic发病率与死亡率n我国肺癌发发病率为为35.23/10万（男性49.27/10万，女性 21.66/10万）n肺癌死亡率为为27.93/10万（男性39.79/10万，女性 16.62/10万）n肺
3、癌死亡人数为为48.66万（男性33.68万，女性16.62万)， 占恶恶性肿肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%） 。Motic高危人群早期筛查n高危人群中开展肺癌筛查筛查 有益于早期发现发现 早期肺癌，提 高治愈率。n低剂剂量CT(LDCT)发现发现 早期肺癌的敏感度是常规规胸片的4 -10倍，可以检检出早期周围围型肺癌。n国际际早期肺癌行动计动计 划数据显显示，LDCT年度筛查筛查 能发发 现现85%的I期周围围型肺癌，术术后10年预预期生存率达92% 。MoticNCCN指南肺癌筛查风风险评评估因素n吸烟史（现现在和既往）n氡氡暴露史n职业职业 史n患癌史n肺癌家
4、族史n疾病史（慢阻肺或肺结结核）n烟雾雾接触史（被动动吸烟暴露）Motic风风险状态态分组n高危组组：年龄龄5574岁岁，吸烟史30包年，戒烟史10%肿肿瘤细细胞量才 可诊诊断神经经内分泌肿肿瘤n细细胞内黏液物质质的鉴别鉴别 宜进进行黏卡、AB-PAS特殊染色n可疑累及胸膜时应进时应进 行弹弹力纤维纤维 特殊染色确认认Motic病理诊断 n对对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类类型肺癌, 应应在诊诊断的同时时常规进规进 行表皮生长长因子受体(EGFR)基 因突变变和间变间变 性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等检测检测 。n检测检测 前应应有送检标检标 本的质质控（包括亚亚型确认认及样样本
5、量 确认认）。n检测标检测标 本类类型包括活检组织检组织 、细细胞学标标本和细细胞蜡块块 ，检测检测 方法推荐使用获获国家食品药药品监监督管理总总局批准 的检测检测 方法或试剂试剂 。Motic病理报告 n诊诊断内容包括肿肿瘤部位、组织组织 学亚亚型、累及范围围（支气 管、胸膜、脉管、神经经、伴随病变类变类 型、肺内播散灶、 淋巴结转结转 移情况等）、切缘缘及必要的特殊染色、免疫组组 化结结果或分子病理检测结检测结 果。n包含的信息应满应满 足临临床分期的需要，并给给出pTNM分期 。Motic临床分期 (IASLC ,第7版, 2009)nT1:肿肿瘤最大径3cm周围为围为 肺或脏层脏层 胸
6、膜所包绕绕，镜镜下肿肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)T1a (2cm);T1b (2cm 3cm);nT2:肿肿瘤最大径3cm 7cm累及主支气管，但距隆突2cm累及脏层脏层 胸膜扩扩散到肺门门造成肺不张张或阻塞性肺炎(不累及全肺)T2a (3cm 5cm);T2b (5cm 7cm);Motic临床分期 (IASLC ,第7版, 2009)nT3:肿肿瘤大小任意，直接侵及下列任何部位胸壁(含上沟瘤)、膈肌、纵纵隔胸膜、壁层层心包 距隆突小于2cm（未累及隆突）全肺的肺不张张或阻塞性炎症同一叶内有肿肿瘤转转移灶肿肿瘤7cmnT4:无论肿论肿 瘤大小，侵及下列部位纵纵隔、心脏脏、大
7、血管、气管、食管、椎体、隆突原发发灶同侧侧肺不同肺叶内有肿肿瘤转转移灶Motic临床分期 (IASLC ,第7版, 2009)nN分期N1：转转移至同侧侧气管旁和/或同侧侧肺门门淋巴结结和原发肿发肿 瘤直接侵及肺内淋巴结结 N2：转转移至同侧纵侧纵 隔和/或隆突下淋巴结结 N3：转转移至对侧纵对侧纵 隔、对侧对侧 肺门门淋巴结结，同侧侧或对侧对侧 斜角肌或锁锁骨上淋巴结结nM分期M1a: 即恶恶性胸腔积积液、恶恶性心包积积液、胸膜转转移结节结节 、对侧对侧 肺出现转现转 移结节结节M1b: 胸腔以外远处转远处转 移MoticTNM分期 (IASLC ,第7版, 2009)IA T1a, b N
8、0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T1a, bN1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T1, T2N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 IIIB T4 N2 M0 T anyN3 M0 IV T anyT anyM1a,bMoticSCLC临床分期 n非手术术治疗疗SCLC的患者采用美国退伍军军人肺癌协协会 的局限期和广泛期分期方法n接受外科手术术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年 第七版分期标标准 Motic治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向治疗Motic手术治疗原则则
9、n解剖性肺切除术术是早期肺癌的主要治疗疗手段，也是目前 临临床治愈肺癌的重要方法。n肺癌手术术分为为完全性切除、不完全性切除和不确定性切 除。n应应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿肿瘤，减少肿肿 瘤转转移和复发发， 并且进进行精准的病理TNM分期，力争分 子病理分型，指导术导术 后综综合治疗疗。Motic手术治疗n全面的治疗计疗计 划和必要的影像学检查检查 （临临床分期检查检查 ， 特别别是精确的N分期)均应应当在手术术治疗疗前完成。充分评评 估决定手术术切除的可能性并制订订手术术方案。n尽可能做到肿肿瘤和区域淋巴结结的完全性切除，同时时尽量保 留有功能的正常肺组织组织 。n电视辅电视辅
10、助胸腔镜镜外科(VATS)是近年来已经经成熟的胸部微 创创手术术技术术，在没有手术术禁忌证证的情况下，推荐使用 VATS及其他微创创手段。n根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术术（肺叶切除、支 气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术术）。n如果身体状况不允许许，则则行亚亚肺叶切除，其中首选选解剖性 肺段切除，也可行楔形切除。Motic手术适应证证nI、期和部分A期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0- 1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0) 。n部分期NSCLC，有单发对侧单发对侧 肺转转移，单发脑单发脑 或肾肾上 腺转转移者。n临临床高度怀怀疑肺癌的肺内结节结
11、节 ，经经各种检查检查 无法定性 诊诊断，可手术术探查查。Motic放射治疗n根治性放疗疗n姑息放疗疗n辅辅助放疗疗n预预防性放疗疗Motic放射治疗原则则n根治性放疗疗适用于Karnofsky功能状态评态评 分70分的患 者,包括因医源性或/和个人因素不能手术术的早期NSCLC 、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。n姑息性放疗疗适用于对对晚期肺癌原发发灶和转转移灶的减症治 疗疗。对对于NSCLC单发脑转单发脑转 移灶手术术切除患者可以进进行 术术后全脑脑放疗疗，广泛期SCLC的胸部放疗疗。n辅辅助放疗疗适应应于术术前放疗疗、术术后放疗疗切缘缘阳性(R1和 R2)的患者；外科探查查
12、不够够的患者或手术术切缘缘近者；对对 于术术后pN2阳性的患者，鼓励参加术术后放疗疗的临临床研究 。n预预防性放疗疗适用于全身治疗疗有效的SCLC患者全脑脑放疗疗 。Motic同步放化疗适用范围n不能手术术的A及B期患者，建议议同步放化疗疗。方案 为为EP方案（足叶乙甙甙+顺铂顺铂 ）、NP方案（长长春瑞滨滨+顺顺 铂铂）和含紫杉类类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯贯 化放疗疗n接受放化疗疗的患者，潜在毒副反应应会增大，治疗疗前应应当 告知患者。放疗设计疗设计 和实实施时时，应应当注意对对肺、心脏脏 、食管和脊髓的保护护。治疗过疗过 程中应应当尽可能避免因毒 副反应处应处 理不当导导致的放疗
13、疗非计计划性中断n接受放疗疗或放化疗疗的患者，治疗疗休息期间应间应 当予以充分 的监测监测 和支持治疗疗Moticn采用三维维适形放疗疗、调调强放疗疗技术术或图图像引导导放疗疗等 先进进的放疗疗技术术，建议议在具有优优良的放射物理技术术条件 下，开展立体放射治疗疗(SBRT)。n放疗疗靶区勾画时时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可 以参考PET-CT的肿肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中 勾画肿肿瘤放疗疗靶区。MoticNSCLC的放疗n I期NSCLC患者因医学条件不适合手术术或拒绝绝手术时术时 , 大分割放射治疗疗是有效的根治性治疗疗手段，推荐SBRT 。n分割原则应则应 是大剂剂量
14、、少分次、短疗疗程，分割方案可根 据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综综合考虑虑，通常给给 予总剂总剂 量100Gy。n制订订SBRT计计划时时，应应充分考虑虑、谨谨慎评评估危及器官 组织组织 如脊髓、食管、气管、心脏脏、胸壁及臂丛丛神经经等的 放疗疗耐受剂剂量。MoticNSCLC的放疗n对对于接受手术术治疗疗的NSCLC患者，如果术术后病理手术术 切缘缘阴性而纵纵隔淋巴结结阳性（pN2期），除了常规规接受 术术后辅辅助化疗疗外，建议议加用术术后放疗疗， 建议议采用先化 疗疗后序贯贯放疗疗的顺顺序。n对对于切缘缘阳性的pN2期肿肿瘤，如果患者身体许许可，建议议 采用术术后同步化疗疗。 对对切缘
15、缘阳性的患者，放疗应疗应 当尽早 开始。MoticNSCLC的放疗n对对于不能手术术的-期NSCLC患者，应应当给给予适形放 疗结疗结 合同步化疗疗。n对对于有临临床治愈希望的患者，在接受放疗疗或同步放化疗疗 时时，通过过更为为适形的放疗计疗计 划和更为积为积 极的支持治疗疗， 尽量减少治疗时间疗时间 的中断或治疗剂疗剂 量的降低。n对对于有广泛转转移的 期NSCLC患者，部分患者可以接 受原发发灶和转转移灶的放射治疗疗以达到姑息减症的目的。n当患者全身治疗获疗获 益明显时显时 ，可以考虑虑采用SBRT技术术 治疗疗残存的原发发灶和（或）寡转转移灶，争取获获得潜在根 治效果。MoticSCLC
16、的放疗n放化疗综疗综 合治疗疗是局限期SCLC的标标准治疗疗。n局限期患者建议议初始治疗疗就行同步化放疗疗或先行2个周期 诱导诱导 化疗疗后行同步化放疗疗。如果患者不能耐受，也可行 序贯贯化放疗疗。n局限期SCLC的放射治疗应疗应 当尽早开始，可以考虑虑与第1 或第2个周期化疗疗同步进进行。n如果病灶巨大，放射治疗导疗导 致肺损伤损伤 的风险过风险过 高的话话， 也可以考虑虑在第3个周期化疗时疗时 同步放疗疗。n对对于广泛期SCLC患者，远处转远处转 移灶经经化疗疗控制后加用 胸部放疗疗也可以提高肿肿瘤控制率，延长长生存期。MoticSCLC预防性脑脑照射n局限期SCLC患者，在胸内病灶经经治疗疗达到完全缓缓解后 推荐行预预防性脑脑照射。n达到部分缓缓解的患者也推荐行预预防性脑脑照射。n广泛期SCLC在化疗疗有效的情况下，行预预防性脑脑照射亦 可降低SCLC脑转脑转 移发发生的风险风险 。n预预防性脑脑照射推荐时间为时间为 ,所有化放疗结疗结 束后3周左右进进 行，之前应应行增强脑脑核磁检查检查 以排除脑转脑转
