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1、前列腺癌 目录流行病学及病因学 病理及分级、分期 诊断 危险性分析及治疗选择 治疗及疗效流行病学及病因学 前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤。在美国 男性中，前列腺癌占癌症死亡原因的第二位。前 列腺癌的发病率在不同国家和地区分布明显不同 。北美如美国高达95.1/10万，中国和日本最低， 仅为1.08 /10万和8.51 /10万，西非和中美洲则分 别为23.85 /10万和24.77 /10万。前列腺癌主要发 生在老人，40岁以下极少发病，85%发生在65岁 以后，高峰在60-70岁，80岁老人行前列腺活检 3/4阳性。 前列腺癌的发生与种族有关，黑人高于白人。 前列腺癌可能与遗传、激素水平
2、和雄激素受体以 及环境因素、社会和饮食有关。移途径 （一）局部侵犯：邻近器官和组织如精囊、膀胱 和尿道； （二）淋巴结转移：淋巴转移按淋巴引流途径逐步转移 ，依次为闭孔神经淋巴结，髂内、髂外、髂总、骶前 和腹主动脉旁淋巴结；也可至纵隔和锁骨上； （三）远处转移：骨骼是最常见部位，常为成骨性改变 ，占80%。骨转移最常见的部位为腰椎。肿瘤分级肿瘤分级与预后关系密切；是指导前列腺癌治疗和 预后的重要指标，是常规的病理检查方法；最常 用的方法为Gleason分级和WHO分级。 Gleason分级：它是根据腺体的分化程度和肿瘤在前列 腺间质中的生长类型两方面评价肿瘤的恶性程度，提 出以腺体组织结构为主
3、要依据的分级系统。 2-4分：分化好的腺癌 5-6分：中分化腺癌 7分：中低分化腺癌 8-10分：低分化腺癌临床分期 包括TNM分期和Jewette分期 原发肿瘤（T） Tx原发肿瘤不能评价； To 无原发肿瘤证据；T1a 切除组织中病理发现癌，体积切除组织5% T1c 前列腺穿刺活检证实有癌 T2 肿瘤局限于前列腺T2a 肿瘤侵犯前列腺的一叶 T2b 肿瘤侵犯前列腺的两叶 T3 肿瘤侵透前列腺包膜T3a 单侧或双侧前列腺包膜受侵 T3b 精囊受侵 T4 肿瘤固定或侵犯精囊外临近结构如膀胱颈、外括约肌、 直肠、盆壁。区域淋巴结（N） Nx区域淋巴结转移不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区
4、域淋巴结转移 远处转移（M） Mx远处转移不能评价 Mo 无远处转移 M1 远处转移M1a 区域外淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其他部位远处转移诊断 （一）、血清PSA、直肠指检（DRE）和经直肠超声 （TRUS）是前列腺癌普查早期诊断的检查手段； PSA（Prostate specific antigen）是良性或恶性前列 腺细胞分泌的 一种糖蛋白，对前列腺组织有特异性，但不是前列腺癌的特异性 抗原。 男性血清PSA标 准正常值为0-4ng/ml（Hybritech分析法）。 PSA在4 -10ng/ml，1/4的病人活检时证实为前列腺癌； PSA10ng/ml时，44%的病人活检时证
5、实为前列腺 癌； PSA增高见于良性的前列腺增生、前列腺炎、 前列腺癌等，但活 检、射精和经尿道操作均可导致暂时性升高，但常规直肠指检对 PSA影响极小； 注：引起PSA增高最常见的疾病是良性前列腺增生 。 诊断 （二）、前列腺活检 适应症：血清PSA增高和/或DRE异常。 超声引导下前列腺穿刺活检在临床应用广 泛，可经会阴或直肠穿刺，经直肠更方便 和常见。前列腺癌的治疗 包括 （一）、手术 （二）、放射治疗 （三）、内分泌治疗手术治疗 适应症： 1.肿瘤局限于前列腺； 2.无淋巴结转移； 3.无远处转移； 4.前列腺包膜少量受侵。 注：以下情况优先考虑根治性放疗： 1.年龄70岁以上，预期寿
6、命少于12年的早期前列 腺癌； 2.肿瘤侵犯前列腺尖部，手术难以切除干净。手术 前列腺癌手术盆腔淋巴结清扫适应症： 1.Gleason5-6分和PSA20ng/ml 2. Gleason 7分和PSA15ng/ml 3.临床T3手术 根治性前列腺切除术后生存率的差别和病 例的选择、手术技术、生化失败、术前PSA 水平、Gleason评分、临床分期和切缘状况 有关。 （生化失败：术后PSA持续升高，或从术后 未检测到PSA到可测到PSA）组织间插植单纯放射治疗包括 1.局限早期前列腺癌根治性放疗； 2.局部晚期前列腺癌； 3.晚期或转移性前列腺癌的姑息性放疗。照射靶区 由于前列腺癌常为多灶性，且
7、多侵犯两叶，15- 66%的临床T1和T2病变，在根治性前列腺切除 术后证实有包膜受侵，或合并前列腺周围组织 侵犯。因此，CTV应包括整个前列腺；并且根 据PSA、Gleason分级和临床T分期决定的预后中 等或不良的前列腺癌，CTV需包括精囊。而PTV 在CTV的基础上外放1.0-1.5cm，但前列腺后方 为直肠，仅外放0.5cm，以减少直肠照射剂量和 并发症。 CTV是否应包括盆腔淋巴结存在争议。前列腺照射野 采取前后野和两侧野四野照射法，射野上 界位于Foley球囊上3cm，包括约30的膀胱 ，下界位于肛门括约肌下缘，即坐骨结节 下缘。 侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括 直肠前壁后6
8、10mm，但需避开直肠后壁 。前后野两侧界常为射野中心各旁开3.5 4.0cm。 放疗副反应及并发症 近期并发症：直肠和泌尿道的毒副作用 远期并发症：直肠和膀胱毒性，如直肠出 血、前列腺炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎 、尿道狭窄、膀胱挛缩等内分泌治疗1.放疗与激素的综合治疗：放疗加激素治疗是局部晚期前 列腺癌的标准治疗手段； （1）新辅助激素治疗目的在于减少前列腺体积和照射 靶区，降低正常组织的毒副作用； （2）放疗后辅助激素治疗目的在于消灭局部或远处残 存的肿瘤细胞。 2.单纯激素治疗：晚期或转移性前列腺癌的主要治疗手段 。 3.疗效：综合治疗优于单纯治疗，长期治疗优于短期治疗 ；但局部早期和盆
9、腔淋巴结阴性的病人激素治疗能否 提高疗效尚有争议 4.激素治疗的毒副作用：性功能障碍、肌力下降、情绪变 化、贫血、体毛增多，水肿和乳腺增生、老年骨质疏 松等。内分泌治疗方法 双侧睾丸切除术：永久性雄激素阻断治疗，技术简单，便 宜，临床反应迅速； 黄体激素释放激素类似物：戈舍瑞林（goserelin）和抑那 里通（leuprolide）常与抗雄激素药物合用； 雌激素：a.反馈性抑制下丘脑LHRH和垂体LH的产生，减轻 血清睾酮水平；b.直接作用于前列腺上皮细胞的雌激素受 体。代表药物：己烯雌酚（DES）心血管副作用和乳房增 生抗雄激素药物：阻断或减少雄激素的产生 1.类固醇抗雄激素药物：醋酸环丙孕酮，甲地孕酮 2.非类固醇抗雄激素药物：缓退瘤，康士得和尼鲁米特激素治疗方式 单一激素治疗 联合激素治疗 间隙性激素治疗 激素治疗时间理论上，激素治疗越早，疗 效可能越好 目前还没有证据证明最佳的激素治疗持续 时间
