《心力衰竭培训教学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭培训教学课件（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、n 心力衰竭的病理生理循环系统疾病第一章 总论 n循环系统包括心脏 血管和血液循环的神 经体液调节装置.n循环系统疾病包括:心脏和血管病,合称心 血管病心血管病的分类n一:病因分类 先天性n 后天性n二: 病理解剖分类 心内膜病n 心肌病n 心包疾病n 大血管病n 各种组织结构先天性畸形n三:病理生理分类 心衰 休克 乳头肌功能不全 n 心律失常 心脏压塞诊断n例:风湿性心脏病(病因诊断)n 二尖瓣狭窄(中度)(病理解剖诊断)n 心力衰竭(病理生理诊断)n 心房颤动(病理生理诊断)第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭 （Heart Failure）蔡 颖心力衰竭的流行病学概况-1国外研究资料n
2、中HF的患病率群人约为1.5%-2.0%，而65 岁以上的人群患病率可高达10%。美国已 有近500万HF患者，且每年新诊断约50万 HF患者。 (2005;AHA)1990-1999十年间，HF作为主要诊断 从240万增加到360万。2001年全美HF作为主要因素有5.3万 人死亡。2005年美国用于HF诊治的费用约279 亿美圆，药费约29亿美圆。心力衰竭的流行病学概况-2n国内的研究资料国人HF的患病率为0.9%，(男 0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患 病率约400万。 HF预后不良，据我国50家医院住院病例 调查，CHF住院率只占同期心血管病的 20，但病死率却占40。心力
3、衰竭的流行病学概况-3n国内的研究资料病因调查显示，2000年，我国慢 性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化 性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%， 第二是高血压，占13.9%，第三是风湿 性心脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相 比，当时风湿性心脏瓣膜病占第一位 (46.8%)，病因有了显著的变化。如何定义心力衰竭？心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导 致心室充盈及(或)射血能力受损而引起 的一组综合征，绝大多数情况下是指心 肌收缩力下降，使心排血量不能满足机 体代谢需要，器官、组织血液灌注不足 ，同时出现肺循环和（或）体循环淤血 的表现.CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功
4、能不全（Chronic Heart Failure,CHF）基本病因 1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障 碍心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷 （舒张期容量）后负荷 （射血阻抗）心率房室收缩 协调性心脏机械结 构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等 ）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲 亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn
5、心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱,血容量增加：妊娠、输液、 盐过多过快n过度劳累或情绪激动n环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重或合并其他疾病病理生理一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压 力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAAS）激活可引起心肌重塑二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and bra
6、in natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（endothelin）三、舒张功能不全n机制:主动舒张功能障碍,多为钙离子不能 及时被肌浆网回摄及泵出胞外. 心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要 见于心室肥厚. 四、心肌损害和心室重构（ remodeling）n心衰发生发展的基本机制是心室重塑重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机 制导致的心肌结构、功能和表型的改变 。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基 因和蛋白质的再表达；心肌细胞外基质 量和组成的变化，结果心肌质量、容量 增加，心
7、脏球样变形。左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰SV 100 EF 60SV 100 EF 60SV 100 EF 40SV 100 EF 25SV 100 EF 25心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或 血管活性因 子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低心肌细胞功能 障碍和坏死心肌重塑功能恶化 疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用心肌细胞凋亡过度 氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症 状体征 加重治疗目标临床分型n机 制:收缩功能(心室泵血)衰竭舒张功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 /全心衰心排出量:低心
8、排出量和高心排出量 发病情况:急性心力衰竭/慢性心力衰竭第一节 慢性心力衰竭n 慢性心力衰竭挑战新世纪国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，在 新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的 挑战： 充血性心力衰竭（ Congestive Heart Failure , CHF） 心房颤动（Atrial Fibrillation , AF）临床表现1. 症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间 阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全2. 体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不
9、全1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多劳力性呼吸困难:继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在,单纯性右心衰为分流性先心病或 肺部疾病所致,也均有明显的呼吸困难. 2. 体征颈静脉充盈/怒张/搏动增强肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性 水肿全心衰竭n是指左/右心力衰竭同时存在的心力衰竭 ,传统被称为充血性心力衰竭.n症状:先有左心衰竭的症状,随后逐渐出现 右心力衰竭的症状.n体征:既有左心衰竭的体征,又有右心力衰 竭的体征.实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩
10、大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周围静脉压升高15cm H2O肺部感染合并肺淤血诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检 查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功 能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断心功能的分级（一） （NYHA的分级方法）I体力活动不受限制。一般体力活动不引 起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般 体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微 活动即引起上述症状IV体力活动
11、能力完全丧失。休息亦有症状 ，活动时加重NYHA分级的缺点n心功能和心衰症状之间没有密切关系n为患者的主观症状，个体差异大n随治疗变化大n可由轻到重，或重到轻只能反映当时的心功能状况，不能反映预后对NYHA分级的理解例1、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大， 心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常 患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜 间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水 肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅 在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的 症状,夜间不能平卧.NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现 心衰的分期(一)nA期:心衰高危但是没
12、有器质性心脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等）nB期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心 肌梗死)心衰的分期(二)nC期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状nD期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点n充分考虑了心衰的危险因素和器质性心 脏病基础n将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶 段n分期与预后相关.n
13、治疗关口前移:强化危险因素治疗，预防 和延缓CHF发生.举 例n患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为： n 又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣轻度反流，心脏轻度扩大，则判为：6分钟步行试验n小于150米 重度心功能不全 n150425米 中度心功能不全n426-550米 轻度心功能不全其它的心功能分级方法nKillip 分 级 仅用于急性心肌梗死nForrester分级鉴别诊断n1急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 心源性哮喘支气管哮喘 病 史老年人多见 有心脏病史（高血压、心 梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站 立后可缓解 严重时咳
14、白色或粉红色泡 沫痰冬春季易发 咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、 肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣 音、桶状胸 X线 检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿 征 治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素鉴别诊断n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、 肝硬化鉴2肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿n n无基础心脏病体征无基础心脏病体征n n无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体 征征3心包积液、缩窄性心包炎n病史n 心脏及周围血管体征n 超声心动图确诊。治 疗治疗原则：n病因治疗；n调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内分泌系统的过度激活。 治疗目的：n提高运动耐量，改善生活质量；n阻止
15、或延缓心室重塑，防止心肌损害进一 步加重;n降低死亡率。治 疗治疗方法： （一） 病因治疗：去除或缓解基本病因1、控制血压2、改善冠心病心肌缺血3、慢性心瓣膜病换瓣手术 4、先心病介入或手术治疗n n解除诱因解除诱因n n1 1、控制感染、控制感染n n2 2、治疗心律失常、治疗心律失常n n3 3、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱n n4 4、注意有无肺梗死、注意有无肺梗死治 疗（二）一般治疗n休息控制体力活动症状限制性有氧运动n控制钠盐摄入注意低钠血症治 疗（三）药物治疗n利尿剂 nACEI n血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂 n受体阻滞剂 n洋地黄类n非洋地黄类正性肌力药 n醛固酮受体拮抗剂 1.利尿剂n n利尿剂利尿剂心力衰竭的基本治疗
