《缺血性卒中二级预防的疾病综合管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中二级预防的疾病综合管理（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性卒中二级预防的疾病综合管理卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担n来自中国国家卒中数据库(CNSR)，共涉及14 702例缺血性卒中患者 ，结果显示1：n现存卒中患者750万n每年有250万中国人新发卒中n每年有160万中国人死于卒中n卒中超过心脏病，是我国人群总死亡第一位原因n利用国家卫生服务调查数据，推算中国脑血管病直接经济负担及其变 化情况，结果显示2：n30岁人群脑血管病直接经济负担从1993年的84.73亿元上升至2008年的 1031.25 亿元，去除物价影响后，实际增长5.3倍，年均增速为13.11. Liu L, et al. Stroke, 2011; 42(12): 365
2、1-3654; 2. 陈静, 等.中华流行病学杂志, 2014; 35(11): 1263-1266 REACH研究显示：40%的脑血管病患者 合并冠心病或外周动脉疾病CAD: 冠状动脉病；CVD：脑血管病；PAD：外周动脉 病共68236例患者入组REACH研究，其中18992例患有脑血管病(CVD)。 脑血管病患者中，卒中53.7%，TIA 27.7%，卒中合并TIA 18.5%Rther J, et al. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 366-374多部位血管病变患者更易发生缺血事件将仅含多危险因素(3个)的患者的病变部位设为0，包括有无症状性的劲动脉斑块及踝臂
3、指数降 低的人群；多部位动脉粥样硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含两项。5.31%12.58%21.14%26.27%n有多部位动脉粥样硬化性心血管疾病的患者比单一部位患者发生缺 血事件的概率增加约1倍缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院Steg PG, et al. JAMA, 2007; 297(11): 1197-1206None multiple risk factors only (n=11587) 1 location (n=42716) 2 location (n=9542) 3 location (n=1132)048121620242832CV D
4、eathNonfatal MINonfatal StrokeCV Death MI and/or StrokeCV Death MI Stroke and/or HospitalizationPatients, %Symptomatic Disease Locations, No.卒中危险分层工具ESSEN评分中 所列危险因素大部分为血管因素nESRS(Essen Stroke Risk Score)是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中 预测模型，有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险危险因素分数年龄龄 75岁岁 2高血压压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病(除外心肌梗死和房颤颤)1周
5、围围血管病1吸烟1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1总总分90-2分：低危患者； 3-6分：高危患者；7-9分：极高危患者CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39缺血性卒中二级预防的关键脑卒中二级预防的关键在于：n对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识n医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评 估及病因诊断n针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进 行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案20102010中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
6、二级预防指南中华神经科杂志.2010;43(2):154-160中国指南中所列的缺血性卒中危险因素不可干预因素年龄性别种族家族遗传可干预因素高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常大量饮酒缺乏体力活动颈动脉狭窄中华神经科杂志. 2015; 48(8): 629-643.缺血性卒中二级预防的综合管理非药物治疗药物治疗生活方式的改变药物治疗主要内容n根据病因的进行的抗栓治疗 n危险因素的控制n高血压n糖尿病n高血脂20142014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南： 心源性缺血性卒中二级预防的抗栓药物推荐病因推荐治疗方案房颤可以接受抗凝治疗：华法林(IA
7、) 不能接受抗凝治疗：氯吡格雷+阿司匹林(IA)急性心肌梗死阿司匹林(IA)左心室血栓华法林(IIB)瓣膜性心脏病风湿性二尖瓣：华法林(IIIC) 已规范使用抗凝剂仍出现栓塞事件复发的风湿性二尖瓣：华法林+抗血小板(IIIC) 二尖瓣脱垂：抗血小板(IIIC) 二尖瓣关闭不全：华法林(IIIC) 二尖瓣钙化：抗血小板或华法林(IVD) 主动脉瓣病变：抗血小板(IIIC) 有人工机械瓣膜：华法林(IIB) 有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜：华法林(IIB) 抗凝已达标仍出现缺血性卒中：华法林+抗血小板(IIIC)扩张性心肌病华法林或抗血小板(IIIC)心力衰竭抗血小板(IIIC)中华神经科杂志
8、. 2010; 48(4): 258-273非心源性缺血性卒中二级预防： 抗凝 vs 抗血小板？nWARSS研究是一项多中心、双盲、随机研究，共纳入2206例缺血性 卒中患者，平均随访10个月。结果显示n与阿司匹林相比，华法林不能降低卒中复发发生风险，同时显著增加 出血事件发生率17.8 %16.0 %华法林 vs 阿司匹林 HR 1.13(0.92-1.38) P=0.25卒中或死亡发生率(%)Mohr JP, et al. N Engl J Med, 2001; 345(20): 1444-14512009年 ATT荟萃分析结果显示， 阿司匹林有效预防缺血性卒中的发生n2009年ATT M
9、eta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究阿司匹林更优阿司匹林更差二级预防 HR 0.78(0.61-0.99) P=0.04年事件率比(95%CI) 阿司匹林 vs 安慰剂Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-18602009 ATT Meta分析：阿司匹林显著增加颅外大出 血、出血性或致死性出血性卒中发生风险n2009年ATT Meta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究2.69(1.25-5.76)1.39(1.08-1.78)1.74(
10、1.20-2.53)颅外大出血出血性卒中致死性出血性卒中阿司匹林更优阿司匹林更差年事件率比(95%) 阿司匹林 vs 安慰剂Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860CAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低 包括缺血性卒中在内的缺血事件终点发生风险复合终点包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡阿司匹林n=9586 氯吡格雷n=9599 RRR：8.7%，P=0.043CAPRIE研究：前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患
11、者 ，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339CAPRIE研究：氯吡格雷胃肠道出血事件 发生率显著低于阿司匹林CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫降低 缺血性卒中复发风险与氯吡格雷无显著差异PRoFESS研究是一项随机双盲，22析因设计，共纳入20 332例缺血性卒中/TIA患者， 其中18% 中国患者，长期随访2.5年。Sacco
12、RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫 较氯吡格雷出血事件发生风险显著增加颅内出血包括致死性或非致死性出血性卒中、眼内出血、非卒中颅内出血1.42(1.11-1.83)1.15(1.00-1.32)出血事件 HR(95%CI)大出血事件颅内出血事件氯吡格雷组更优阿司匹林+缓释双嘧达莫组更优200.2015.001.017Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251CHANCE研究：早期双联抗血小板药物用于 轻型卒中患者的里程碑式
13、研究急性轻型卒中(NIHSS3) (n=5170)年龄40岁 发病24h内应用研究药物 签署知情同意书第1天R中国多中心(114个中心)、随机、双盲、安慰剂对照研究主要疗效终点： 90天随访期间新发卒中事件(缺血性或出血性) 主要安全性终点：中重度出血事件研究设计氯吡格雷 300mg氯吡格雷 75mg 第2天-3个月阿司匹林 75-300mg阿司匹林 75mg 第2天-21天安慰剂 21天-3个月第2天21天3个月阿司匹林 75-300mg阿司匹林 第2天-3个月安慰剂 300mg安慰剂 75mg 第2天-3个月21天3个月第1天第2天组 1组 221天随访(212)天 3个月随访或最后一次随
14、访(907)天Wang Y, et al. N Engl J Med 2013;369:11-19.CHANCE研究：早期阿司匹林+氯吡格雷较 阿司匹林单药显著降低卒中复发风险32%Wang Y, et al. N Engl J Med 2013; 369:11-19.90天卒中事件(缺血性/出血性)氯吡格雷+阿司匹林051015阿司匹林单药卒 中 事 件 发 生 率 (% )CHANCE研究：早期阿司匹林+氯吡格雷较 阿司匹林单药显著降低血管事件风险31%Wang Y, et al. N Engl J Med 2013; 369:11-19.血管事件 (卒中、心梗或心血管死亡)氯吡格雷+阿司
15、匹林051015阿司匹林单药血 管 事 件 发 生 率 (% )CHANCE 1年随访研究：氯吡格雷用于 轻型卒中患者的临床净获益可持续一年主要疗效终点： 1年新发卒中(缺血性/出血性)Wang Y, et al. Circulation 2015; 132(1):40-46. 0901802703600102030随机化时间(天)主 要 终 点 累 计 事 件 率 (% )CHANCE研究：阿司匹林+氯吡格雷 未显著增加轻型卒中患者出血风险根据GUSTO标准定义出血事件，严重出血定义为致死性出血或颅内出血或其他出血造成血流动力学 改变需要输血、给予强心剂或手术干预；中度出血定义为需要输血但不
16、会引起血流动力学改变；轻 微出血定义为不需要输血且不会造成血液动力学改变(如皮下 出血、轻度血肿、穿刺部位渗血)Wang Y, et al. N Engl J Med 2013; 369:11-19.0510152025严重出血中度出血轻微出血任何出血出 血 发 生 率 (% )不同的病因，不同的治疗选择心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒 中抗凝药抗血小板药药中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160缺血性卒中二级预防中抗血小板治疗的 指南推荐-首选氯吡格雷卒中后加患者二字卒中后加患者二字中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273.Stroke. 2014; 45: 2160-2236.中国专家共识建议：轻型卒中患者应尽早给予双抗 治疗21天，随后氯吡格雷单药治疗90天轻型卒中(NIHSS评分3分)急性期 患者(起病24h内)，应尽早给予氯吡 格雷联合阿司匹林治疗21d，随后 氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗 程为90天。此后氯吡格雷、阿司匹 林可作为长期二级预防一线用药 (I/A
