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1、电视胸腔镜手术在胸外科疾病诊治中的应用进展n n1910年 瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断n90年代 电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（video- assisted thoracoscopic surgery, VATS）n1991年 Lewis和Wakabayashi 肺大疱和恶性胸水n1992年 Roviaro 肺癌肺叶切除术概念nVATS只是一种新技术（new technique），而并非是一种新 手术（new operation）n胸腔镜微创手术VATS通过电视屏幕操作,不需或轻微撑 开肋骨n胸腔镜辅助小切口手术VAM
2、T(video-assited minithoracotomy)主要通过小切口直视手术，术中 撑开肋骨胸腔镜设备胸腔镜设备传统开胸手术相比nVATS手术切口小n不切断胸壁大块肌肉n术中出血少n术后患者疼痛轻n肩部活动障碍轻n恢复快n符合美容要求n住院时间短简单操作n定位、打孔n置镜探查n分离粘连n修补、切除n止血、冲洗n放胸管、关胸胸外科应用气胸的治疗n探查n大疱切除n粘连胸腺增生的手术治疗小胸腺肿瘤的手术治疗肺减容术VATS 成为肺癌诊治的重要手段之一n早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫n肺转移瘤切除、诊断n部分晚期肺癌的姑息性手术治疗n胸腔积液的诊断和处理n肺弧立性结节的诊断性切除n肺癌伴恶性
3、心包腔积液的开窗引流n肺癌纵隔淋巴结活检分期n甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形 术一VATS肺楔形切除术1.适应症n良性周围型肺结节。n早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐 受开胸或肺叶切除手术者。Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有 重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只 有3%。n孤立的周围型肺转移瘤。n同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧 胸腔。n肿瘤位于肺外周1/3带，直径1cm的肿瘤术中不 难发现。n对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后 用卵园钳在肺表面滑动感知肿块 。n可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹 住并送至对侧操作孔下，从此操 作孔伸
4、入一手指直接触摸。对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小 肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并 留置金属导线，用作术中向导。3肿瘤切除n用卵园钳在肿瘤附近 将肺提起，另一卵园 钳在预计切割部位（ 肿瘤下2-3cm）预先 夹陷肺组织并试验切 割缝合器放置角度及 位置，换入切割缝合 器，夹闭后确认，然 后击发。 EZ454肿瘤取出 恶性肿瘤自小切口取 出均应置于标本袋内 ，以免切口种植。ETS 45二、VATS肺叶切除术争议:n手术操作难度大n淋巴结清扫问题n患者的预后是否能达到开胸手术的效果1.适应征nI期肺癌在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率 与传统开胸手术无显著差异n偶然性N2 ？
5、2肺动脉的处理用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。n体外结扎法：体外打 结，推结器将线结推 入胸腔结扎n钉合切割器n钛夹和扣夹3支气管的处理 n肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及 淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动 脉。n支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合 器，钉长选用30mm，钉腿长选用 3.5mm，对较粗支气管或主支气管，选 用4.1mm。还可用支气管残端闭合器钉 合支气管(Ethicon EZ 或 ETS)。4淋巴结清扫n应遵守肿瘤外科原则 ，彻底切除肺
6、门纵隔 淋巴结。n淋巴结切除常采用电 凝，用内镜分离钳提 起淋巴结边缘软组织 ，或在淋巴结上缝线 牵引，或用内镜Allis 钳牵引。5一起钉合肺叶切除手术（ simultaneously stapled lobectomy）n将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支 气管在其正常的解剖位置上一起钉合。Lewis等1992年首先报道了在胸腔镜下进 行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中 肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发 生。n用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部 支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近 肺根部，第二次在其稍远心端。中转开胸的指征1）术中发现镜下难以控制的出血
7、2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘 连 3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异， 无法正常解剖 4）发现病变非I期肺癌 5）肺裂未发育，解剖困难三、 肺癌胸腔镜诊断和分期胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的 壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各 种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶 切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分 期中占有不可替代的作用。主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥 漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治， 肺门纵隔淋巴结评估等。1.恶性胸腔积液诊断：胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的 胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此 部分病人中40%最终被确定为
8、恶性胸腔积液 。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近100%。 治疗：原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧 灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸 膜粘连等。2.性质不明肺结节n以前多采用经皮针吸活检的办法来明确 诊断nCT引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳 性率约80%左右n假阴性率高达60%n如此高的假阴性率对于如果能早期诊断 而能治愈的肺癌病例是不能接受的。n对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活 检仅使约10%的患者避免了手术，因为如果 针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如 果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切 除进一步活检。n因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节， 术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者 治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间 环节。目前多数学者主张对此类性质不明的肺周 围小结节首选胸腔镜切除活检,理由:（1）胸腔镜活检确诊率高； （2）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸 腔镜局部切除即可，避免了开胸手术； （3）如冰冻活检为原发肺癌，可立即中转 开胸手术，对适合病例，可继续胸腔镜 行肺叶切除术。学会和各种人愉快的相处有幽默感要能处乱不惊保持高度的自信心并从中获得乐趣善于与人合作,
