急性腹痛的诊断和鉴别诊断

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1、急性腹痛的诊断和鉴别诊断急性腹痛的诊断和鉴别诊断姚清望姚清望一、概述（一、概述（1 1） 腹痛是人体受到环境中有关物理、化学 、生物、机械或上述混合因素刺激作用后 ，所引起的保护性和具有防御反应的信号 。急性腹痛具有起病急、病情重、变化快 、病因复杂的特点，是临床常见急症。引 起急性腹痛的原因可初略分为由于腹内 脏器病变所致；由于腹外脏器或全身病 变所致。腹内脏器病变又可分器质性与功 能性，前者包括炎症、穿孔、破裂、梗阻 、概述（概述（2 2） 套叠、扭转、绞窄等。可由腹壁、腹膜、腹腔内 器官功能失常或器质性病变引起，也可来自全身 性疾病。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可 引起急性腹痛，其中

2、属于外科范围者临床习惯称“ 急腹症”。在作出急腹症的诊断前，首先要排除腹 腔以外的疾病，因为一些内科疾病和胸腔疾病都 会引起腹痛，如下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗 塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒和一 些过敏性疾病等。二、腹痛的发病机理二、腹痛的发病机理 （1 1） 腹痛的发病机理有以下几点： 腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩或腔 内压力增高或腔壁膨胀或伸张； 实体脏器迅速肿大导致包膜受牵张或周 围组织的炎症； 化学性或其他刺激性激惹腹膜壁层； 脏器血管痉挛或阻塞，使局部组织缺血 而影响内脏感受器；腹痛的发病机理腹痛的发病机理 （2 2） 腹腔外其他内脏器官的病变所发生的牵 涉痛； 全身感染

3、、内分泌与代谢紊乱、过敏、 血液病等，也常引起不同部位及程度的腹 痛； 腹壁软组织病变发生疼痛。三、腹痛的分类及特点三、腹痛的分类及特点 根据发病机理，腹痛分三类： 1、内脏性腹痛 2、躯体性腹痛 3、牵涉痛三、腹痛的分类及特点（三、腹痛的分类及特点（1 1） （一）、 内脏性腹痛 由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分受冲动发生 的疼痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或张力 增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经 通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经系统。其 特点： 1、疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝 痛，极 少有局限性的，发作时间较缓慢。 2、常伴有植物神经功能紊乱症状：如恶心、呕吐 、

4、出汗、徐脉等。腹痛的分类及特点（腹痛的分类及特点（1 1） 3、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段 传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过 敏及腹肌紧张。临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输 尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾 炎和胆囊炎症等。腹痛的分类及特点（腹痛的分类及特点（2 2） （二）、躯体性腹痛分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉 神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性 腹痛可分为体表痛、深部痛。 1、体表痛：体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。 第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性刺激因素 作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、 发生急骤、消失也快，约经一秒后逐渐转为放射 样灼

5、痛，即第二痛觉(慢痛、钝痛)，持续时间长 ，带有弥散性，且常伴有呼吸循环功能变化及情 绪反应。 腹痛的分类及特点（腹痛的分类及特点（2 2） 2、深部痛：为绞扼感或灼热感的钝性疼痛 ，发生较慢，不易明显定位，且有放射到 周围区域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受 到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使 腹肌收缩时疼痛加重。临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎 、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出 血等。有明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛 甚至强直。腹痛的分类及特点（腹痛的分类及特点（3 3） （三）、牵涉痛介入内脏神经在脊髓后根处(腱)，同时又经脊 髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起的疼 痛，称为牵涉痛。

6、 一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏 痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺激后的那 种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定 位较明确。临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、 胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤 和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。腹痛的分类及特点（腹痛的分类及特点（3 3） 常见患病脏器牵涉痛部位： 患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部四、腹痛原因及临床特征（四、腹痛原因及临床特征（1 1） 一、急性炎症 （一）

7、病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎 、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾 炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。 （二）临床特征 1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为 钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后 根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。 2、疼痛为持续性直至炎症缓解。 3、病变部位有疼痛及压痛。 4、先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（2 2） 二、急性穿孔 （一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿 孔及胆道穿孔。 （二）临床特征 1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生 剧烈的刀割样痛。 2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。 3、穿孔

8、后发生全身中毒症状。 4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱 。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（3 3） 三、急性脏器阻塞或扭转 （一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔 虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆 囊、输尿管结石，尿道梗阻等。 （二）临床特征： 1、 起病急骤。 2、 初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加 剧。 3、先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。 4、 腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（4 4） 四、急性内脏破裂 （一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和 卵巢破裂等。 （二）临床特征： 1、有突发脏器外伤或病变破裂等相关病史

9、。 2、急性腹部剧痛持续存在。 3、伴失血症状甚至休克。 4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻， 反跳痛明显，可有移动性浊音。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（5 5） 五、急性循环障碍 （一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系 膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞， 腹主动脉瘤等。 （二）临床特征 1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。 2、突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。 3、伴有便血，后有中毒性休克表现。 4、可出现腹膜刺激症。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（6 6） 六、腹腔脏器其他疾病 （一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎 以及妇科的痛经等。 （二）临床特征： 1、腹痛为多个

10、症状中的一个。 2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。 3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（7 7） 七、腹腔外脏器及全身疾病 （一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性 心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、 肋间神经痛。 （二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、 结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性 关节炎、风湿热。 （三）腹型过敏性紫癜。 （四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、 血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症 。腹痛原因及临床特征（腹痛原因及临床特征（7 7） （五）急性溶血

11、 （六）腹型癫痫 （七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。 （八）神经官能症内科急腹症内科急腹症 (1)、临床特点 腹痛呈间断性、游走性和不规则 性，缺乏明确的腹痛定位。腹痛一般不超过36 小时，或6小时渐趋好转，或72小时未见病 情恶化。全腹痛、病程长而全身情化无明显恶化 。先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛。腹 部无明显阳性体征。(2)、腹腔外病变器官的临床表现 呼吸急促，有 心、肺等器质性病变体征。腹腔外器官疾病的体 征逐渐明显。(3)、仪器辅助检查的发现 线检查发现胸膜、 肺、心或心包征象。心电图有明显有关的改变。 B超、CT等可发现有关病变器官的征象。外科急腹症外科急腹症 (1)、腹痛

12、具有下列情况之一者应考虑为外科急 腹症 腹痛为首发和重要症状，伴消化系反应和明 显的腹部体征者。持续数小时以上的局限性腹痛 无缓解征象者。出现持续性腹痛阵发性加重者。 腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增 高或无下降倾向者。(2)、剧烈腹痛具有下列情况之一者 突发性的剧 烈腹痛，持续小时以上无缓解者。伴有明显压 痛的腹腔肿块者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。 出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者。伴有血粪或 粪性呕吐物者。外科急腹症外科急腹症 (3)、腹膜刺激明显，有扩大倾向。(4)、腹部外伤有下列情况之一者 开放性腹部外 伤。闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血 尿，胃管吸引、导尿、肛诊或阴道

13、内诊等检查证 实有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破 裂等，伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克，胸腹 部交界处损伤有肝脾破裂的可能，伴有明显的肾 区疼痛应考虑肾损伤。外科急腹症外科急腹症 (5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 不凝固 的血液，脓液、胆液或粪样液体，红细胞10万 mm3、白细胞500/mm3、淀粉酶100SU/dl 。(6)、X线检查有下列情况之一者 膈下发现游离 气体，大肠或小肠内积气、积液，肾、胰、输尿 管有结石征，肝、脾阴影增大，隔肌抬高和/或活 动受限，胸腔内有腹腔器官征象，腹脂线消失， 腹内异物征等。五、诊断思路五、诊断思路 1、 迅速作细致的病史询问、体格检查和有

14、选择地做一些必要的实验室检查和辅助检 查。 2、 综合全面材料进行分析，确定病变的部 位、性质和病因，作为治疗的依据。诊断思路（诊断思路（1 1） 一、病史和腹痛特点 （一）既往史 1、 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状 。 2、 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 3、胆囊炎胆石症常有类似发作史 4、 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 5、 宫外孕破裂有停经史 6、 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 7、腹部慢性疾患可引起急性发作。诊断思路（诊断思路（1 1） （二）起病方式与诱发因素起病急并伴休克提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化 道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转 。腹痛前

15、有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后 者发作前常有酗酒史。卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓 肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血 压、动脉硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张 的原因。急性肠套叠常与突然改变饮食有关。诊断思路（诊断思路（1 1） （三）年龄、性别对幼年患者特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟 疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能 。 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、 腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎 、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮 年多见。中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾 病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。诊断思路（诊断思路（1 1） （四）、腹痛的部位最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性 溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转 移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节