《慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论----肝衰竭定义和分型诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论----肝衰竭定义和分型诊断（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论 -肝衰竭定义和分型诊断 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院APASL关于ACLF共识讨论的过程 各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述 印度共识 2整天的研讨 活数据共享 推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见 列出清单 最后在网站上发表 在2008年APASL会议上发布 肝衰竭包括的范围 类型、时间限线和基础 目前定义存在的空白 新定义的需要 新定义包含的内容 病原学 普遍性 临床特点 诊断 治疗 预后慢加急性肝衰竭相关问题机 制特性慢性肝炎(%) n=118亚亚
2、急性肝坏死(%) n=52P病毒 24440.02年龄龄4032630.001黄疸前有症状35690.001隐隐匿发发生持续时间续时间 2w12310.001脑脑水肿肿 腹水 肝性脑脑病0 0 025 23 210.001胆红红素16mg/L26770.001高胆红红素持续时间续时间 10w38750.001血清白蛋白1.23提示高病死率 IMAR(Ischemia modified albumin)的作用ACLF的急性诱因 东方 主要与感染性病原相关 嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎 其他影响肝脏的感染因素 西方 主要与非感染因素相关 酒精：4周之内的饮酒史 肝毒药
3、物，草药 自身免疫性肝炎突发或Wilson病 外科手术远东地区急性肝损害病因病因香港台湾日本印度乙型肝炎79% 63% 22% 31% 丙型肝炎NA NA NA NA 甲型肝炎NA NA 12% 2% 戊型肝炎NA NA NA 38% 血清阴性 肝炎NA NA NA 24%药药物反应应NA NA 14% 5% 病因不明62%Cheng VCC et al Seminar in liver disease乙型肝炎相关ACLF 自发性 免疫清除期 免疫逃逸期 化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化 核苷类似物 停药 耐药HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化阶段1HBV复制增强(免疫抑制)HBV介导
4、的肝脏损害(免疫恢复)阶段2Hoofnagle et al Ann intern Med 1982经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*急性病例数HBV再活化率风险风险 因素作者淋巴瘤2345%血清HBV DNA105Lau(2002)各种恶恶性 肿肿瘤13826%淋巴瘤/乳腺癌 蒽环类环类 抗生素/固醇类类激素 血清HBV DNA105Yeo(2004)肝细细胞癌3324%HBeAg+Nagamatsu (2003) 肝细细胞癌14622%HBeAg+Jang(2004)肝细细胞癌10236%ALTYeo(2004)淋巴瘤2241%肝内cccDNAHui(2005)*多变量分析结果
5、Lau hepatol intl 2008HBV再活化相关的免疫抑制 癌症的强烈化疗 免疫调节药物(抗细胞因子) 心脏、肾脏和肝移植 骨髓移植 HIV感染引起的严严重免疫缺陷Lau hepatol intl 2008利妥昔单抗(抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人 发生暴发性肝炎的风险 224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单单抗治疗疗的隐性乙 型肝炎病人纳入研究 20%发发生暴发发性肝炎 隐隐性乙型肝炎的定义义：HBsAg阴性-, PCR测测定HBV DNA+变变量风险风险 比95%可信区间间P值值 利妥昔单单抗16.842.10-137.40.0008类类固醇激素5.010.61-40.880.1
6、33抗核抗体(+)3.810.471-31.040.21COX比例风险模型分析Hui and Lau et.al. Gastroenterology 2005英国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=312 酒精性203(65) 肝后性54(17.3) 自身免疫性13(4.2) 病因不明14(4.5) 原发发胆汁性肝硬化10(3.2) 其他病因18(5.7) Wilson病 血色素沉着病 胆囊纤维纤维 化 原发发性硬化性胆管炎Aliment Pharmacol Ther 2006德国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=143n(%),n=27酒精性108(75)14(52)肝后性20(14)9(
7、33)病因不明5(4)2(7.4)其他病因 10(7)2(7.4)自身免疫性肝炎原发发性胆汁性肝硬化原发发性硬化性胆管炎澳大利亚ACLF病因肝硬化病因n(%),n=196酒精性136(70.9)肝后性22(11.2)病因不明20(10.2)其他病因18(9.2)血色素沉着病原发发性胆汁性肝硬化1抗胰蛋白酶缺乏免疫Eur J Gastroenterol hepatolo 2000丹麦ACLF病因肝硬化病因n(%),n=8酒精性7(87.5)1抗胰蛋白酶缺乏1(17.5)Liver Transpl 2001韩国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=10乙型肝炎病毒8(80)病因不明2(20)Live
8、r Int 2005中国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=338乙型肝炎病毒275(81.4)酒精性45(13.3)病因不明18(5.3)Transpl Proceedings 2005中国ACLF病因肝硬化病因n(%),n=42乙型肝炎病毒22(52.4)酒精性11(26.2)病因不明7(16.7)Wilson病2(4.8)Indian Gastroenterol 2007诊断和鉴别诊断ACLF综合征的临床特性 肝功能异常 黄疸、低蛋白血症，腹水 循环障碍 在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括 平均动脉压（ MAP）、全身血管阻力（SVR）、肾 血流量（RBF） MARS相关研
9、究证明可以引起通过有效地改善ACLF 的血流动力学，提高患者生存率 多器官衰竭 门体分流型肝性脑病（PSE） 肝肾综合征（HRS） 高病死率Sen Liver 2002, Helmy, hepatology 2001,Liver transpl 2001胆红素结果与疾病的严重性 胆红素升高水平与ACLF严重性一致 胆红素水平高于ALF (！) ACLF经MARS治疗采用胆红素作为纳 入标准(20mg/dl) 人工肝支持系统降低血清胆红素提高患 者生存率Mitzner, liver transpl 2000 B: bypass; C: cirrhosisFerenci P, et al. Hep
10、atology, 2002, 35:716-721急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史 短 长长 营营养状况 好 差 肝脏脏 +硬 脾 + 蜘蛛痣 0 + Sherock S. 2004表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者 全身和局部血流的变化比较急性肝衰竭 进进展性肝硬化全身血管阻力 心输输出量 平均动动脉血压压 肌肉血流量= 肾肾血流量= 内脏脏血流量 严严重低血糖+血管崩溃溃+ +Jalan R. J Hepatol, 2005, 42: S115S123ALF: 急性肝衰竭 SALF: 亚急性肝衰竭ACLF: 慢加急性肝衰竭 CLF: 慢性肝衰竭692例肝衰竭患
11、者的生存曲线第三军医大学西南医院全军感染病研究所有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同 有肝硬化uPI=0.022 Age+1.075HE +0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.217 LogeBUN 无肝硬化uPI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA* HE(肝性脑病)有=1，无=0预后指数（PI）第三军医大学西南医院全军感染病研究所图 171例肝衰竭（肝硬化 有/无）预后判断ROC曲线PI预测结果明显优于MELD公式和Child-Pugh评分第三军医大学西南医院全军感染病研究所Classifica
12、tion of Liver Failure Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy,jaundice, h
13、epatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF- 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）- CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ）结 论 ACLF乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门 临床研究领域 形成国际共识确有必要 APASL近年作了大量工作 有关ACLF的命名、定义和分型尚有较多争议 ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究 共识小组期待我国同道的积极参与Thank you!
