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1、 如何提高哮喘治疗的获益西京医院呼吸内科CNRX/SFC/0162/15 EXP October/2017040103如何提高哮喘治疗的获益0102正确诊断正确治疗提高依从性正确使用吸入装置1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激以及上呼吸道 感染、运动等有关。2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼 气相为主的哮鸣音。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、气 急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息 或体征）应至少具备以下一项 支气管 舒张试验阳性：一秒 钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝
2、对值 200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率20 %； 支气管激发试验阳性。符合1-4条或4+5条者，可以诊诊断为为支气管哮喘呼吸病学分会哮喘学组. 中国实用内科杂志. 2013;33(8):615-622.正确诊断 是哮喘吗?不是考虑： COPD 支气管扩张 上气道疾病 胃食道返流 异物 过度换气是正确诊断 是哮喘吗?BTS/SIGN Asthma Guideline. www.brit-thoracic.org合并： 上气道疾病 胃食道返流 变应性支气管肺曲霉菌病 职业性哮喘 NSAIDs 与哮喘 变应性肉芽肿性血管炎 过度换气l 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽特别是
3、有以下情况时： 在夜间和清晨时加重 接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作 使用阿司匹林或受体阻滞剂后l 特应性疾病史 哮喘或特应性疾病家族史 听诊及喘鸣音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多存在以下特征时，诊断为哮喘的概率增加BTS/SIGN Asthma Guideline. www.brit-thoracic.org 明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难 呼吸困难时，重复检查结果正常 发音障碍 症状仅在感冒时出现 大量吸烟史(20 包/年) 心脏疾病 有症状，但PEF或FEV1正常存在以下特征时，诊断为哮喘的概率降低BTS/SIGN A
4、sthma Guideline. www.brit-thoracic.org肺功能测定有助于哮喘的诊断040103如何提高哮喘治疗的获益0102正确诊断正确治疗提高依从性正确使用吸入装置哮喘管理目标l 达到症状的良好控制 l 维持正常活动水平l 将急性发作的风险最小化l 预防固定气流受限l 将药物治疗的副作用最小化患者的意愿 关于哮喘，您希望从哪方面得到改善？急性发作70060503040患者(%)正常生活运动夜间症状白天症状肺功能解决诱因工作1020Price 157: A631 减少 缓解用药哮喘管理的阶梯治疗策略根据需要升级治疗，以改善哮喘控制阶梯 5: 持续或频繁使用口服激素最低有效剂
5、量的OCS + 高剂量ICS (+其他控制药物)阶梯 4: 持久性控制不佳较高剂量ICS+LABA或增加第四种控制药物 (如LTRA）阶梯 3: 开始添加治疗 ICS + LABA*阶梯 2: 规律性预防治疗 ICS + 按需吸入SABA阶梯 1: 轻度间歇性哮喘 按需吸入SABA症状 vs 治疗降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药Adapted from BTS/SIGN asthma guidelines; www.brit-thoracic.org.uk 指南声明l 对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级开始 治疗；如果症状明显（哮喘未控制），应从第3级 起始治疗 GINA l 根据
6、哮喘的初始严重程度，应当选择最合适的治疗 等级开始治疗 英国哮喘指南The Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2012.BTS/SIGN Asthma Guidelines, 2008GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL) 获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验口服强的松龙+ 氟替卡松/沙美特罗500/50g bid氟替卡松/沙美特罗500/50g bid 或氟替卡松500g bid氟替卡松/沙美特罗250/50g
7、bid 或氟替卡松250g bid氟替卡松/沙美特罗100/50g bid 或氟替卡松100g bid - 4041224365256周阶段 1 阶段 2 4周哮喘控制评估 8周哮喘控制评估Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836n=3421患者基线时ICS使用情况 未用激素 (层1, S1) 低剂量吸入激素 (层1, S2) 中等剂量吸入激素 (层3,S3)GOAL: 研究设计% 患者舒利迭 第2阶段舒利迭 第1阶段FP 第2阶段FP 第1阶段75%*62%*78%*47%60%70%208060400* P = 0.003 * P 0.001哮喘控制的复合评
8、估长达8周的良好控制（GOAL）既往未使用ICS(层1)低剂量ICS(层2)中剂量ICS(层3)Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 8368440.030.020.020.020.040.03*0.20.40.700.10.30.60.5严重急性发作率（需要住院/急诊就诊）平均急性发作率/患者/年既往未使用ICS (层1)低剂剂量 ICS (层2)中剂量 ICS (层3)FP舒利迭*P 0.014*Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 836844G
9、OAL研究 治疗1年后，不同控制水平下患者的生活质量52周后的控制水平4.0AQLQ 总评分完全控制(n = 253 / 144)良好控制(n = 270 / 245)未控制(n = 287 / 384)4.55.05.56.06.57.0基线p 0.001p 0.001更好的QoL更差的 QoL舒利迭FPBateman et al. Eur Respir J 2007; 29 (1): 56-63 哮喘管理的阶梯治疗策略根据需要升级治疗，以改善哮喘控制阶梯 5: 持续或频繁使用口服激素最低有效剂量的OCS + 高剂量ICS (+其他控制药物)阶梯 4: 持久性控制不佳较高剂量ICS+LABA
10、或增加第四种控制药物 (如LTRA）阶梯 3: 开始添加治疗 ICS + LABA*阶梯 2: 规律性预防治疗 ICS + 按需吸入SABA阶梯 1: 轻度间歇性哮喘 按需吸入SABA症状 vs 治疗降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药Adapted from BTS/SIGN asthma guidelines; www.brit-thoracic.org.uk 降级治疗l 目前关于降级治疗的研究非常有限l 指南建议以3个月为间隔实施降级治疗l 既往存在明显问题的患者，应维持哮喘良好控制3-6个月 ，甚至更长时间l 除重度哮喘患者以外，生物标志物对于临床评估的作用 有限l 对于中/高剂量I
11、CS/LABA联合治疗的患者：减少ICS剂量l 对于低剂量ICS/LABA联合治疗的患者：停用LABA，继续使用 低剂量ICSl 只有少部分的成年哮喘患者有可能完全停用ICS降级治疗治疗策略的选择按需SABA 按需信必可传统方法 固定剂量信必可+ prn SABA传统疗法 与信必可维持及缓解治疗（SMART）有症状的天数维持信必可 SMART 维持时间大部分时间， 患者不需使用缓解药物每日用药 (维持与缓解）SMART控制结果：与GINA目标比较无症状的天数（%）SMART哮喘控制水平临床特征控制 （以下所有）肺功能（PEF或FEV1）正常日常活动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无需接受缓解/急救药
12、物治疗无/或每周2次白天症状无/或每周2次急性发作 无1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Rabe et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.急性发作率（事件/年）哮喘控制
13、水平临床特征控制 （以下所有）白天症状无/或每周2次日常活动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无需接受缓解/急救药物治疗无/或每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常急性发作 无 SMART1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Rabe et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir
14、Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.SMART控制结果：与GINA目标比较Rabe et al. Lancet 2006.OByrne et al. AJRCCM 2005.Scicchitano Curr Med Res Opin 2004.Kuna Int J Clin Pract 2007Bousquet Respir Med 2007.n = 5,246Studies analyzed:Bateman et al. JACI 2010; 125 (3): 600-608 SMART患者控制结果总计SMART最佳临床实践L/mi
15、n IV,Fixed,95%CI研究或亚组 权重总计Peto比值比 Peto,Fixed,95%CL Peto比值比 Peto,Fixed,95%CL 总计（95%CI） 事件总计 异质性： 总体效应检验 26942684100%0.59(0.24, 1.45)712Chi=3.38，df=3 (P=0.34);I=11% Z=1.15 （P=0.25）SMART 偏好最佳临床实践 SMART VS 最佳临床实践：急性发作率Cates CJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007313. 英国的一项研究：SMART处方情况l 研究基于英国初级医疗保健研究数据库2009-2013年的资料l 主要终点：依照剂量使用说明，处方布地奈德/福莫特罗（BFC）进行SMART治疗的频率l 次要终点：通过检查BFC和SABA的处方情况，评价患者接受SMART治疗的用药依从性DiSantostefano et al, ERS 2014, poster P1450方 法l 回顾英国临床实践研究数据库（原称为GPRD）中的电子医疗记录l 14818例成年哮喘患者（未合并COPD）在给予B
