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1、 大家下午好大面积烧伤病人的护理n烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统 称，包括由火焰、热力、光源、化学腐 蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电 、化学物质所致的损伤特性不同，所以 通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火 焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致 的组织损伤。【病因】n在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见 。最常见的为居室内单发烧伤，其次为 社会场所意外事故的群体烧伤。临床所 见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业 、某些化工产品，如涂料、塑料、人造 纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火 灾和烧伤。【分类及面积计算】n一、烧伤分类n1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤 深度分为度
2、、浅度、深度、度。n2.按烧伤程度分类：n轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。n中度烧伤：总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧 伤面积不足10%。n重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达 10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发 生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。n特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20% 以上。二、烧伤面积计算1.人体体表面积九分法部 位 成人各部位面积（%） 小儿各部位面积 （%） 头 额 91=9（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄） 双上肢 92=18（双手5双前臂6双上臂7） 92 躯 干 93=27（腹侧13背
3、侧13会阴1） 93 双下肢 95+1=46（双臂5双大腿21双小腿 13双足7） 46-（12-年龄） n口诀： 三三三五六七， 十三，十三，二十一， 双臀占五会阴一， 小腿十三双足七。n2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢 后的手掌面积约为体表面积的1%, 此法简易 ，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估 烧伤面积。【病理生理】n一般将烧伤临床过程分三期n1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟 开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减 缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此， 烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休 克，故又称此期为休克期。n2、急性感染期
4、 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂 ，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为 并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或 病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入 邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗 、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味 ，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓 毒症。n3、修复期 【临床表现】n1、症状n（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。n（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显 下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细 数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克 的症状。n（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高 等反应。n2、体征 不同深度烧
5、伤体征深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后 （红斑 ）仅伤及表皮，局部红肿、干 燥，无水疱 灼痛感 35天愈合， 不留瘢痕 浅 伤及真皮浅层，水疱大、壁 薄、创面基地潮红、湿润、 肿胀，皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合，不 留瘢痕 深 伤及真皮深层，水疱较小， 皮温稍低，创面呈浅红或红 白相间，可见网状栓塞血管 感觉迟钝 34周愈合， 留有瘢痕 伤及皮肤全层，甚至可达皮 下、肌肉、骨等。创面无水 疱、无弹性，蜡白或焦黄， 可见树枝状栓赛血管，皮温 低 消失 无上皮再生的 来源，形成瘢 痕和挛缩，导 致肢体畸形或 功能障碍【处理原则】n包括现场急救、防治休克、创面处理和 防治感染。 1.现场急
6、救n现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救 危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气 胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术 。n（1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤 ，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行 气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处 ，并给予高流量吸氧。n（2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的 创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送 医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药， 以免影响对烧伤深度的判断。2.抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施 。n（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行： 伤后第1个24小时，胶体和电解质液
7、量=烧伤 面积（、度）体重（kg）1.5ml（儿 童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要 量2000ml（儿童70100mlkg、婴儿100 150m1kg）。n伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般 为第一个24小时计算量的半量，再加生理需 要量。n(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例 一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶 体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补 给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐 等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超 过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格 氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液； 生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。上 述
8、液体应交替输入，切勿集中在一段时间内 大量输入水分，以防引起水中毒。n（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电 解质溶液总量的12要在前8小时内输完， 其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分 则应在24小时内均匀输入。n例如，某成人体重60kg，度烧伤面积50 ，第1天应补液量为：胶、晶体液 =50601.5=4500ml，加生理需要量 2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml 在伤后8小时内输入。3、处理创面 、减轻损害和疼痛；防治感 染、及时封闭创面，促进愈合。n（1）浅度烧伤创面：度烧伤无需特殊处理 ，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或 肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗
9、法：用 生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软 膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35cm ，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡 士林纱布覆盖。n特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎 的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。n（2）深度烧伤创面：应及早n1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面 。n2）削痂：削除坏死组织至健康组织平 面。n3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植 、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严 重缺损或功能障碍。4、防治感染 n（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管 理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理 。n（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧 伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身
10、使用抗 菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染， 以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加 以调整。n（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、 氮量的摄入或肠内、外营养支持。【常见的护理诊断和问题】n1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位 烧伤有关。n2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容 量减少有关。n3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。n4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能 障碍有关。n5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高 分解状态和摄入不足有关。n6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。【护理目标】n1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。n2、病人血容量恢复
11、，平稳度过休克期；生命 体征平稳，尿量正常 。n3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈 合。n4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后 的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配 合治疗和护理。n5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳 定。n6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。【护理措施】n1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅n1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病 人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物 多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于 分泌物排出。n2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳 黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降 、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切 开及
12、气管插管的准备。n（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同 程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓 度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中 毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有 条件者积极采用高压氧疗。n（3）加强气管插管及气管切开后的护理：n1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。n2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、 糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制 呼吸道炎症及稀释痰液。n（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：n1)定时吸痰。n2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器 内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在3335 摄氏度，湿度在70%90%之间。n3）观察生命体征
13、：若病人呼吸频率增快，节律不整 、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生 并协助查找原因并处理。n4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒 ，及时检查管道内有无积液影响通气。n5）加强脱机后的管理。2、补充液体、维持有效循环n（1）建立静脉输液通道：迅速建立 23条能快速输液的通道，保证各种液 体及时输入，尽早恢复有效循环血量。n（2）合理安排输液的种类及速度：遵 循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的 输液原则合理安排输液的种类及速度。（3）观察补液效果n根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉 压等判断补液的效果。n1）尿量：成人应维持在3050ml/h, 小儿20ml/h，
14、吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维 持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不 足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为 血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠 溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰 竭。n2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提 示液体量不足，应加快补液速度。n3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。3.加强创面护理，促进愈合n（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各 关节处于功能位，适当的进行局部肌锻 炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮 温和动脉搏动。n（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水 性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染 或有异味时
15、应及时更换，包扎时压力均 匀，达到要求的厚度和范围。n（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识 障碍者，适当予以肢体的约束，以防止 无意抓伤。n（4）定时翻身：用翻身床定时为病人 翻身，以避免创面因长时间受压而影响 愈合。n（5）用药护理：定期做创面、血液及 各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合 理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物 ，注意药物配伍、观察用药效果及不良 反应。n（6）病室温度：接受暴露疗法病人的 病室温度应控制在2832，相对湿度 50%60%。（7）特殊烧伤部位的护理n1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁 开，渗出液不能及时排出，易造成结膜 或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼 部分泌物，
16、局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱 布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼 睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼 球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚 上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感 染。n2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分 泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌 物清理干净，并在外耳道入口处放置无 菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用 无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓 受压，防止发生中耳炎或软骨炎。n3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮 ，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部 湿润、预防因干燥出血；合并感染者用 庆大霉素等抗菌药液滴鼻。n4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口 腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌 软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和 防止感染。病人进食时早期用吸管吸食 流质类食物，进食后清洁口腔；经常用 盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护 理。5）会阴部
