《上消化道大出血的治疗和护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道大出血的治疗和护理（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上消化道大出血的治疗和 护理23区吴珍上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。上上消化道消化道大大出血出血病因上胃肠道疾病 食管疾病胃、十二指肠疾 病 上胃肠道临近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺疾病门脉高压引起食管胃底静脉破裂出血 肝硬化门静脉堵塞 全身性疾病最常见见 病因消化性溃 疡胃癌食管胃底 静脉曲张 破裂急性糜烂 出血性胃 炎临床表现一、呕血黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性
2、表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。 取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量 大可为鲜红色或伴血凝块1、是上消化道大出血最重要的临床表 现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩 压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克 状态； 4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血 症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升， 2448小时达高峰，34天后恢复正 常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素 氮持续升高，提示有继续出血或出血 未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热 ，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰
3、竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上， 应考虑有并发症存在。1、出血34小时以上才出现贫血 ； 2、出血24小时内网织红细胞即升 高，如持续升高，提示出血未停止 ； 3、出血后25小时，白细胞可达 1020109 /L，血止后23天恢 复正常；治疗1.一般治疗 2.补充血容量药物止血压迫止血 3.止血 内镜下止血介入治疗外科手术治疗一般治疗1.吸氧，保持呼吸道通畅 2.禁食 3.绝对卧床 4.心电监测补充血容量先快后慢 先晶后胶尽早输血 新鲜血晶体扩容作 用迅速？胶体扩容作 用持久？输输血指征？1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心
4、率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征:药物止血一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5 溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜 下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐 水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。止血药3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过 程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏5、止血芳酸6、维生素K1止血药二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、
5、埃索美拉唑止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解止血药三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心 痛定3、心得安4、生长抑素。减少胃肠 道血量抑制胃酸 分泌收缩内 脏血管降低门脉 压力生长抑素生长抑素 思他宁 半衰期短，2-3分钟不良反应：少数患者产 生眩晕、耳鸣、脸红， 速度过快会产生恶心、 呕吐善宁 半衰期为100min，可静 滴肌注皮下不良反应：给药
6、局部和 胃肠道反应奥曲肽三腔二囊管压迫止血优点：止血确实缺点：痛苦并发症 多（吸入性肺炎、窒 息、食管粘膜坏死、心 律失常）早期再出 血率高2.内镜下止血内镜下止血药物喷洒 药物注射 热凝治疗（高频电凝、氩气血浆凝固术、热探术、微 波、激光等） 放置金属夹 曲张静脉套扎术注射止血治疗肾上腺素盐水 血管收缩，激活血小板 及凝血系统生理盐水局部压迫无水酒精 组织脱水硬化剂组织固定组织黏合剂 形成血凝块硬化剂治疗（EIS）原理：静脉内血栓形成增厚静脉管壁静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化 硬化剂有：1%-3%乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙醇、 5%鱼肝油酸钠。方法：静脉内注射、静脉旁注射、静脉内及静脉旁注
7、射组织黏合剂注射治疗组织黏合剂是溶于水的化学物质，静脉注射后，遇到 体内的血液迅速发生反应变硬，使管腔完全阻塞。 组织黏合剂：N-丁基-2-氰丙烯酸盐三明治夹心法：先注入碘油或高渗糖，接着注入组织 黏合剂，再注入碘油。热凝治疗 高频电凝止血：通过高频电产生的热量使出血血管 脱水凝固而止血。电凝止血必须确定出血的血管方能 进行，决不能盲目操作。适用于溃疡出血、糜烂出血 及血管畸形出血。 微波止血 激光止血 热探头 氩气血浆凝固术（APC）钛夹止血是一种内镜下机械止血法，原理是利用夹子闭合产生 的机械力，将出血血管与周围组织一并夹紧，阻断血 流，达到止血目的。 是内镜下可见孤立血管的理想治疗方法，
8、尤其适合直 径2cm以上的血管性出血。术术后1-2周 钛夹钛夹 脱落过过早进进食 饮饮食不当 腹压压增加套扎疗法（EVL）使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉壁结扎 到局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓 形成闭塞消退。 作用：套扎后使血管形成血栓，粘膜和粘膜下层局部 缺血坏死术后 一周避免 饮饮食不当 腹压压增加 胃食管反流介入治疗 1.灌注药物治疗发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，其机理是 引起血管平滑肌收缩控制出血，其血流可减少20%以 上。 2.栓塞治疗可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶，注射栓塞 剂堵塞出血血管。介入治疗3.经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS
9、）在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门 静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接进 入下腔静脉，从而使门静脉压力降低。手术治疗门体分流术断流术分流与断流联合术式门体分流术断流术护理措施休息与体位 心理护理 饮食护理 病情观察 用药护理 气囊压迫 健康教育 1.1.休息与体位：休息与体位： 绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高。绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高。 呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用 负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物， 保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。 注意
10、保暖。注意保暖。 2.2.心理护理：心理护理： 抢救工作应迅速而不忙乱，给病人信心。抢救工作应迅速而不忙乱，给病人信心。 经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。 呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对 病人的不良刺激。病人的不良刺激。 解释各项检查、治疗解释各项检查、治疗措施措施，听取并解答病人或听取并解答病人或家属家属的的提问，以减轻他们的提问，以减轻他们的疑疑虑虑。3.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，使用大号 针头输液。根据生命体征适当回快补液速度，在 心率、血压基本平稳后可减慢速度，以
11、免补液量 大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体 和胶体的搭配. 4.4.饮食护理：饮食护理： 出血期禁食，出血停止后1-2天可进营养丰富易消 化的温凉流质，避免辛辣刺激粗纤维食物，少量 多餐，逐步过渡到软食。5.5.病情监测病情监测 生命体征生命体征 精神和意识状态精神和意识状态 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周 围静脉特别是颈静脉充盈情况。围静脉特别是颈静脉充盈情况。 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测 每小时尿量，应保持尿量每小时尿量，应保持尿量3030毫升每小时。毫升每小时。 观察呕吐物和
12、粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 定期复查血象、血尿素氮、大便隐血，以了解定期复查血象、血尿素氮、大便隐血，以了解 贫血程度、出血是否停止。贫血程度、出血是否停止。 监测血清电解质和血气分析的变化监测血清电解质和血气分析的变化如何判断出血量如何判断继续出血1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红 色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高。 6.6.用药护理用药护理 7.7.三腔二囊管的护理三腔二囊管的护理 8.8.生活护理：生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活限制活动期间，协助病人完成个人日常生活 活动，例如口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老活动，例如口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老 年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次 数多者注意肛周皮肤清洁和完整。数多者注意肛周皮肤清洁和完整。
