《—病案首的规范化管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《—病案首的规范化管理（152页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、曾跃萍病案首页的规范化管理精细化管理的基石 数据是医院精细化管理的基础 数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程 数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础 首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医保付费医院及科室疾病谱病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-91993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286
2、号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-32001年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用内容： 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息117个项目填写齐全、准确基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知（卫医发20
3、01286号） 执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写 适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的 ，填写“-”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求 部分项目填写说明健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康 卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或 暂不填写医疗付费方式分为： 1. 城镇职工基本医疗
4、保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“”内填写相应的数字“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。部分项目填写说明年龄：年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：2 年龄不足1天的新生儿，填写*小时。 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。15302月15天 16天 20小时部分项目填
5、写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克部分项目填写说明 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11. 国家公务员 13. 专业技术人员 17. 职员21. 企业管理人员 24. 工人 27. 农民31.
6、学生 37. 现役军人 51. 自由职业者 54. 个体经营者 70. 无业人员 80. 退（离）休人员 90. 其他（散居或托幼儿童）部分项目填写说明联系人“关系”： 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准 （GB/T4761）填写：1. 配偶 2. 子 3. 女4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女 5. 父母 6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他* 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人 员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）部分项目填写说明入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机
7、构诊治后转诊入院，或其他途径入院。在“”内填写相应的数字1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他转科科别： 如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。如内1ICU 内4神经科。 * 通过电子系统自动记录部分项目填写说明入院时间：指患者实际入病房的时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间死亡患者为死亡时间（应与死亡记录的死亡时间一致）* 记录时间应准确到分钟* 影响住院天数的准确性部分项目填写说明左右、单双侧？部位？不一致左右、单双侧？部位？不一致部分项目填写说明 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并 发症和合并症。前
8、后矛盾十、删除了“医院感染名称”。(见新版住院病案首页项目修订说明)部分项目填写说明将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有 入院时已明确2. 临床未确定 入院时可疑3. 情况不明 入院前有但不知道，住院后发现4. 无 住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字入院记录首次病程 应为2 应为3 应为2部分项目填写说明由编码员填写部分项目填写说明病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病 理结果。 填写住院期间最主要的病理结果。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（ 如：化疗、放疗
9、），仅第一次住院填写即可血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）部分项目填写说明研究生：已取得执业资质-住院医师未取得执业资质-实习医师部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理 的责任护士。 推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班 护士部分项目填写说明全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式部分项目填写说明部分项目填写说明手术分级目录（2014版）部分项目填写说明部分项目填写
10、说明切口分组组 切口等级级/愈合类别类别 内涵 0类类切口 有手术术，但体表无切口或腔镜镜手术术切口 类类切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓脓 /其他 无菌切口/出院时时切口愈合情况不确定 类类切口 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓脓 /其他 沾染切口/出院时时切口愈合情况不确定 类类切口 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓脓 /其他 感染切口/出院时时切口愈合情况不确定 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮 腔镜手术，如经胃腹腔镜手
11、术、经脐单孔腹腔镜手 术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间 ，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状 态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启 用类切口部分项目填写说明部分项目填写说明住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明（共（共2323条）条）增加-17删除-14修订-9组织机构代码入院时情况“医院”名称修订为“医疗机构”名称健康卡号入院诊断“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”新生儿出生体重 入院后确诊日期“病室”修订为“病房”新生儿入院体重出院情况修订为“入院病情”有关项目现住址及电话、邮编医院感染名称“ICD
12、-10”修订为“疾病编码” 入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV- Ab ”“尸检”修订为“死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用 有限的版面？研究生实习医师“主（副主）任医师”修订为“主任（副主 任）医师”门（急）诊诊断“疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、操作修订为“手术及操作”损伤、中毒的“疾病编码”随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断“疾病编码”示教病例调整-5病理号输血反应、输血品种调整“出院诊断”表格药物过敏增加了“无、有”诊断符合情况增加病理诊断的填写空间责任护士抢救和抢救成功次数“血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内 容
13、进行修改手术级别护理级别“切口愈合等级”进行调整 离院方式 住院费用统计项目是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间 实施中需考虑的问题 考虑本单位的特殊要求 考虑当地医疗机构的特殊要求 考虑医疗改革的需要 信息采集流程的设计 数据上报流程的设计 主诊医生： 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后 填入。 肿瘤分期： 首先TNM分期T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小）N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移）M：01，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-分期 对于无法采用TNM分期和0-分期方法进行评估的
14、选择“ 不详” 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后 填写。北京版增加的内容要求填写有创呼吸机时间主要诊断为实体瘤需填写准确填写名称及进出时间由护士评估后填写部分项目填写说明信息采集流程就诊卡：患者 基本信息入院处：审核 补充患者基本 信息HIS系统：医师 补充医疗信息病案系统：补充 分类编码信息病案首页ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完 善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证 上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上 报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。数据标准问
15、题职业字典不一致肿瘤诊断依据字典肿瘤分化程度字典麻醉方式字典重症监护字典费用分类转换：将所有收 费项目对应卫生部10类24 项收费类别，北京市38项 收费分类。病案首页收费分类字典代码名称1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理（继发）7病理（原发）8尸检（有病理）9不详代码名称1高分化2中分化3低分化4未分化5T细胞6B细胞7非T-非B8NK（自然杀伤）细胞9未确定代码名称 01CCU - 心脏监护室 02RICU - 呼吸监护室 03SICU - 外科监护室04NICU - 新生儿监护室 05PICU - 儿科监护室 99其他DRGsDRGs对首页数据的要求对首页数据的要求1920s选医 生的 难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙医
